Angesichts der Tatsache, dass der September offiziell der „Monat für gesundes Altern“ ist, denken wir natürlich darüber nach, was mit insulinabhängigen PWDs (Menschen mit Diabetes) passiert, wenn sie älter werden.
Wenn Sie oder eine geliebte Person mit Diabetes zufällig in ein Pflegeheim gehen, ist das eine ziemlich schlechte Nachricht: Die Diabetesversorgung in Pflegeheimen ist sozusagen der perfekte Sturm.
Erstens altert die Bevölkerung, so dass es heute mehr alte Leute als je zuvor gibt und ihre Zahl wächst. Die über 65-Jährige macht mittlerweile 15% der Bevölkerung aus. Zweitens haben ältere Menschen eine hohe Rate an Typ-2-Diabetes. Tatsächlich leidet mehr als ein Viertel der Amerikaner über 65 an Diabetes. Und drittens haben Verbesserungen in der Diabetesversorgung die Lebenserwartung von Menschen mit Diabetes verlängert, obwohl sie nicht immer in der besten Form bleiben. Das Ergebnis?
Eine Explosion in der Zahl der Pflegeheimpatienten mit Diabetes. Eine Explosion, die die medizinische Gemeinschaft in Aufruhr versetzt hat, Patienten und Familien verwirrt hat und in einigen Fällen Prozessanwälte sabbert.
Nach Angaben der CDC gibt es in den USA 15.600 Pflegeheime mit 1,4 Millionen Einwohnern in der Langzeitpflege (LTC). Schätzungen variieren, aber eine Reihe von Studien schätzt, dass zwischen 25 und 34% dieser Bevölkerung an Diabetes leiden, und Experten sind sich einig, dass dieser Prozentsatz in den kommenden Jahrzehnten weiter zunehmen wird.
Es ist eine teure Bevölkerung. Im Jahr 2012, dem letzten Jahr, für das Daten verfügbar sind, haben PWDs in Langzeitpflegeeinrichtungen einen medizinischen Betrag von 19,6 Milliarden US-Dollar aufgebracht, was mehr als 12% der Fälle entspricht ganz nationale medizinische Kosten für Diabetes. Die Kosten sind so hoch, dass einige Einrichtungen zusätzliche Gebühren für das Diabetes-Management erheben.
Mit all dem ausgegebenen Geld würden Sie großartige Ergebnisse erwarten, nicht wahr? Nun ... eine Studie, die eine Diagrammüberprüfung von 14 Pflegeheimen durchführte, konnte keinen einzigen Patienten finden, der den grundlegenden Standard der American Diabetes Association (ADA) für die Versorgung erhielt.
Richtlinien und Arzneimittelempfehlungen
Und was ist das für ein Standard? Es war ein bewegendes Ziel, aber im vergangenen Februar veröffentlichte die ADA zum ersten Mal eine detaillierte Stellungnahme zur Diabetesversorgung älterer Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen (LTC), ebenso wie ein gemeinsames Komitee der Japan Diabetes Society und der Japan Geriatrics Society. Frühere klinische Leitlinien stammten aus den Richtlinien für die klinische Praxis der American Medical Directors Association und der gemeinsamen Arbeit der International Association of Gerontology and Geriatrics und der European Diabetes Working Group for Older People.
Die verschiedenen Richtlinien lassen sich recht gut synchronisieren, nehmen jedoch die Highlights der ADA auf:
- Glykämische Ziele müssen personalisiert werden
- Vereinfachte Behandlungsschemata sind bevorzugt
- Die "Diabetes-Diät" ist "veraltet", unwirksam und sollte fallengelassen werden
- Die Verwendung von Insulin mit gleitender Skala ist zu vermeiden
Die ADA ist in diesem letzten Teil nicht allein. Tatsächlich wurde die Verwendung von Insulin mit gleitender Skala zu den Bierkriterien der American Geriatrics Society (AGS) für die potenziell unangemessene Verwendung von Medikamenten bei älteren Erwachsenen hinzugefügt (ja, das ist eine Sache). Trotzdem schätzt die ADA Basalinsuline weiterhin sehr. In Bezug auf andere Diabetes-Medikamente wird Glyburide von der ADA als der schlechteste der Sulfonylharnstoffe in Bezug auf das Hyporisiko für eine ältere Bevölkerung bezeichnet. TZDs sind einfach aufgrund der Anzahl der Kontraindikationen und der Anzahl der Komorbiditäten in der Bevölkerung zu vermeiden. und DPP4s wurden wegen ihrer geringeren Wirksamkeit verpönt - was bedeutet, dass sie wirklich nicht so gut funktionieren - und sie sind teuer, um zu booten.
Was ist mit diesem Oldie, aber Goodie, Metformin? Der alte Standard der Pflege bestand darin, die Verwendung von Met im Alter von 80 Jahren einzustellen, aber neuere Forschungen haben viele Ärzte dazu veranlasst, dies zu überdenken.
Aber Moment mal, was sind die Glukoseziele? Wie sich herausstellt, steckt dort der Teufel im Detail.
Der Hypo Reaper
Die ADA hat in ihren Leitlinien keine Schläge gezogen und gesagt: "Das Risiko einer Hypoglykämie ist aufgrund der katastrophalen Folgen in dieser Bevölkerung der wichtigste Faktor bei der Bestimmung der glykämischen Ziele."
Nun, die ACCORD-Studie hat uns gezeigt, dass ein zu starker Versuch, den Blutzucker zu zähmen, ältere Menschen sofort töten kann. Aber das ist nur die Spitze des Eisbergs in einem Pflegeheim. Hier ist eine beängstigende und wenig bekannte Tatsache: Stürze sind die häufigste Todesursache aufgrund von Verletzungen bei Senioren, und natürlich ist eine Hypo ein gutes Rezept für einen Sturz bei einem Ältesten.
Und es gibt noch mehr.
Ältere Patienten sind es tatsächlich waaaaaay eher schlechte Hypos als diejenigen von uns, die jünger sind. Warum? Nennen wir es die biologischen Nachbeben des normalen Alterungsprozesses. Erstens haben die meisten Ältesten - ob PWDs oder nicht - ein gewisses Maß an eingeschränkter Nierenfunktion. Dies stört den Metabolismus von Sulfonylharnstoffen und Insulin, verlängert deren glukoseabsenkende Wirkung und erhöht somit das Hyporisiko. Älteste zeigen auch eine verlangsamte hormonelle Regulation und Gegenregulation, wodurch die normale Reaktion des Körpers auf einen niedrigen Wert abgeschwächt wird. Insbesondere in Pflegeheimen leiden Älteste unter unterschiedlichem Appetit und Nahrungsaufnahme, verlangsamter Darmabsorption und den unvorhersehbaren Auswirkungen der Polypharmazie (ein ausgefallenes Wort für die gleichzeitige Anwendung mehrerer Medikamente, die wahrscheinlich auf negative Weise interagieren).
Tatsächlich stellen die ADA-Richtlinien fest, dass die „stärksten Prädiktoren“ für schwere Hypos das fortgeschrittene Alter, die kürzliche Krankenhauseinweisung und die Polypharmazie sind - was so ziemlich das Profil eines typischen Pflegeheimbewohners ist.
Etwas abseits des Themas, aber bemerkenswert, Hypos sind bei älteren Menschen anders vorhanden. Anstelle der herzklopfenden, verschwitzten, zitternden Tiefs, an die wir jüngeren PWDs (und die meisten Krankenschwestern) gewöhnt sind, treten Hypos bei älteren Menschen auf neuroglykopenische Weise mit Verwirrung, Delirium und Schwindel mit geringen oder keinen körperlichen Anzeichen bis zur Ohnmacht auf.
Lass sie einfach hoch?
OK, wenn Tiefs so gefährlich sind, warum nicht einfach die Bewohner von Pflegeheimen mit hohen Blutzuckerwerten verlassen? Das mag verlockend sein, aber auch dieser Kurs hat seine Probleme. Chronische Höhen führen zu Dehydration, flippigen Elektrolyten, Harninkontinenz und vielem mehr.
Die ADA nimmt also den Mittelweg ein und fordert die Vermeidung von Tiefs um jeden Preis bei gleichzeitiger Vermeidung einer „schweren“ Hyperglykämie. Was A1C betrifft, fordert ADA weniger als 8,5%, stellt jedoch fest, dass „viele Zustände“ beim LTC-Patienten den A1C-Test stören können. In vielen Fällen sagen sie einfach so ziemlich: "Vergiss das verdammte A1C" und fordern eine Glukose vor dem Essen von bis zu 200 als akzeptabel. Für Patienten am Lebensende, so die ADA, hat das A1C „keine Rolle“ und außerdem, dass die Blutzuckerkontrolle „überhaupt keinen Nutzen“ hat, außer „symptomatische Hyperglykämie zu vermeiden“.
Sprechen wir also mehr über das Ende des Lebens.
Lebensdauer und Klagen
Hoher Blutzucker tötet. Das ist kein Geheimnis. Aber es ist ein langsamer Prozess. Es braucht Zeit, mindestens ein halbes Dutzend Jahre. Wie viel Zeit hat der typische Bewohner einer Langzeitpflegeeinrichtung noch? Schockierend wenig. Im Durchschnitt leben die Bewohner nur fünf Monate in einer Langzeitpflegeeinrichtung, bevor sie sterben.
Ist es schlechte Pflege, die sie tötet?
Die Anwälte möchten, dass Sie das glauben.
Im Internet gibt es zahlreiche sogenannte Websites mit Informationen zu Pflegeheimen wie den offiziell aussehenden Leitfaden für den Missbrauch von Pflegeheimen (von der Anwaltskanzlei Paul & Perkins), in dem einige lahme Statistiken über Diabetes und ältere Menschen aufgeführt sind und der dann sagt: „Unsachgemäßes Pflegeheim Diabetikerpflege kann bei einem geliebten Menschen zu vorzeitigem Tod oder vermeidbarem Leiden führen. Wenn eine Person der Ansicht ist, dass ihre Angehörigen durch Nachlässigkeit des Pflegeheimpersonals verletzt wurden, kann sie sich gut an einen qualifizierten Anwalt wenden, um eine Klage einzureichen. “
Gibt es also viele Klagen wegen Missbrauchs von Pflegeheimen bei der Behandlung von Diabetes? Nun, es werden viele eingereicht, wahrscheinlich aufgrund des mangelnden Bewusstseins der Familien für die normalerweise kurzen Lebensdauern nach der Unterbringung in einem Pflegeheim, aber selbst schlecht behandelter Diabetes würde wahrscheinlich niemanden so schnell töten, insbesondere in der Typ-2-Arena. Doch wie viele Fälle werden vor Gericht gewonnen? Nicht viele, aber eine Jury fand ein Pflegeheim beim Tod eines Typs 2 in Texas erst in diesem Jahr fahrlässig. Er starb einen Monat nach seiner Ankunft. Bemerkenswert ist, dass das Personal einen infizierten Zeh erst ansprach, als er schwarz wurde und einen üblen Geruch hatte (was zu einer schweren Amputation und letztendlich zu seinem Tod führte). Ihre Verteidigung bestand darin, dass er bei seiner Ankunft unter einer Vielzahl von Bedingungen, die ein Eingreifen erforderten, schwer krank war, aber sie verloren.
Wie viele Fälle außergerichtlich beigelegt werden, ist unbekannt.
Die Problemparade
Aber abgesehen von der groben Fahrlässigkeit des Personals in einigen Fällen, seien wir hier ehrlich: Wenn Sie in einem Pflegeheim sind, sind Sie nicht in bester Verfassung, oder? Die meisten Diabetes-Patienten in Pflegeheimen haben eine Vielzahl anderer gesundheitlicher Probleme, die meisten haben ein gewisses Maß an körperlicher Behinderung und viele haben auch kognitive Probleme. Und darüber hinaus ist Depression, nicht überraschend, eine Plage unter den Bewohnern von Pflegeheimen.
Daher sind die Patienten medizinisch sehr komplex und viele sind in ihrer Fähigkeit zur Selbstversorgung eingeschränkt. In der Zwischenzeit sehen Pflegeheimärzte selten Patienten, und das Linienpersonal ist überarbeitet, unterausgebildet und unterbezahlt. Und die meisten Einrichtungen leiden unter einer hohen Fluktuation. All dies belastet die Kontinuität der Versorgung, ganz zu schweigen von der Qualität, und stellt in Frage, wie gut selbst die besten Richtlinien umgesetzt werden können.
Aber spielt die Diabetesversorgung in den letzten Kapiteln des Lebens angesichts der kurzen Lebensdauer überhaupt eine Rolle?
Komfort priorisieren
Angesichts aller Herausforderungen fordert die ADA einen einfachen Fokus: verbleibende Lebensqualität. Einfach alles tun, um das Leben so einfach und komfortabel wie möglich zu gestalten, solange es dauert. Die ADA sagt, dass das medizinische Personal von Pflegeheimen bestrebt sein sollte, das Management zu verbessern und gleichzeitig ein geringeres Hyporisiko sicherzustellen. Mit anderen Worten, versuchen Sie, ein festes Seil mitten in der Glukosekontrolle zu ziehen. Oder zitieren Sie Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, wenn es um die Blutzuckerkontrolle bei älteren Patienten in Pflegeheimen geht: "Seien Sie nicht faul, aber seien Sie nicht verrückt."
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