Ihr Diabetes Insider-Leitfaden zur Krankenversicherung

Der Umgang mit Versicherungsschutz ist eines der größten Probleme beim Leben mit einer chronischen Krankheit wie Diabetes.

Heutzutage ist es bei all dem politischen Hin und Her in Bezug auf die Gesundheitspolitik noch nervenaufreibender, und Menschen mit „bereits bestehenden Bedingungen“ sind sich nicht sicher, wie sich unsere Berichterstattung auswirken wird.

Da die landesweite offene Einschreibefrist zwischen Oktober und Dezember für Medicare und viele arbeitgeberbezogene Versicherungspolicen geöffnet ist, ist dies für viele von uns ein entscheidender Zeitpunkt, um Versicherungsentscheidungen zu treffen. Und es ist kein Picknick, bei dem versucht wird, Optionen zu überprüfen. Wir wissen.

Um Ihnen dabei zu helfen, haben wir die folgende Liste mit Tipps zusammengestellt, wie Sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft zufrieden sein können - Dinge, die sie Ihnen oft nicht sagen, die Sie aber im Umgang mit ihnen unbedingt wissen müssen. Wir haben die Weisheit einiger wichtiger Befürworter von Diabetes aufgenommen.

Denken Sie daran, dass es Hunderte verschiedener Plan-Kombinationen gibt. Daher gilt die Regel „Ihre Versicherung kann variieren“ immer, wenn es um Einzelheiten zur Deckung geht.

Navigieren im Medicare-Labyrinth

Beginnen wir mit Medicare, dem gängigsten Plan für Menschen ab 65 Jahren sowie für Menschen mit bestimmten gesundheitlichen Problemen.

Medicare kann ziemlich kompliziert sein. Es handelt sich im Wesentlichen um eine Reihe von Regierungsprogrammen für Erwachsene ab 65 Jahren. Auch wenn Sie noch nicht im Medicare-Alter sind, ist es von entscheidender Bedeutung, dass Menschen mit chronischen Erkrankungen beachten, was von Medicare und Medicaid (geregelt durch die Centers for Medicare & Medicaid Services oder CMS) abgedeckt wird.

Diese Richtlinien setzen den Maßstab dafür, was private Zahler in Zukunft tun werden. Das Sprichwort lautet: "Wie Medicare geht, gehen auch die privaten Zahler."

Es ist auch wichtig, auf Medicare zu achten, da wir alle in diesen goldenen Jahren leben und schließlich in ihrer Gerichtsbarkeit sein werden.

Das komplexe Medicare-Deckungssystem kann für Uneingeweihte ziemlich verwirrend sein. Es ist alles unter dem Dach von CMS und es gibt mehrere Teile mit entsprechenden Buchstaben:

• Teil A ist für Krankenhäuser und damit verbundene Dienstleistungen wie Krankenpflege oder Hospizpflege bestimmt.
• Teil B befasst sich mit medizinisch notwendigen und vorbeugenden Leistungen und Krankenversicherungen wie Labortests zur Diagnose oder Behandlung. Dies ist auch der Abschnitt, in dem etwas Insulin abgedeckt ist, wenn der Begünstigte eine Insulinpumpe zur Abgabe verwendet.
• Teil D ist für die Abdeckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten vorgesehen.

Dies sind die drei Hauptteile von Medicare, aber es gibt auch Teil C oder Medicare Advantage, der von einem privaten Versicherungsträger bereitgestellt wird. Teil C umfasst dieselben Leistungen wie die ursprüngliche Medicare-Deckung (Teile A und B) sowie einige zusätzliche Vorteile.

Nicht jeder hat einen Vorteilsplan, und wie alles im Versicherungsland können die Einzelheiten Ihres Medicare-Versicherungsschutzes variieren.

Tipps für Medicare mit Diabetes

„Wenn ich mit jeder Person mit Medicare sprechen könnte, die an Diabetes leidet, würde ich ihnen dringend empfehlen, ihre Medikamentenkosten jährlich zu überprüfen“, sagt Greta Parker, eine Versicherungsmaklerin in Kalifornien, die eine junge Tochter mit Typ-1-Diabetes hat.

"Ein Plan, der im Jahr 2020 großartig sein könnte, könnte für 2021 genau das Gegenteil sein. Dies gilt für Menschen, die alle Arten von Medicare-Deckungsplänen haben", sagt sie.

Parker hat einige wichtige Tipps für diejenigen, die die Medicare-Deckung untersuchen:

Medikamentenkosten. Fragen Sie nach den vollen Kosten eines bestimmten Medikaments. Medicare-Anbieter geben häufig nur teilweise abzugsfähige Kosten oder Zuzahlungen an und nicht die vollen Kosten für das Jahr und den Rest der Medikamente, die sie möglicherweise einnehmen.

Bevorzugte Apotheken. Medicare Advantage- oder eigenständige Teil-D-Pläne haben Apotheken bevorzugt, aber die meisten Menschen mit Diabetes (PWDs) beachten dies nicht. Sie bleiben bei ihren eigenen Apotheken.

Sie wissen nicht, dass bevorzugte Apotheken ihnen normalerweise günstigere Copays / Mitversicherungen und niedrigere Einzelhandelskosten auch für nicht verschreibungspflichtige Medikamente anbieten.

"Es ist am besten, sich nicht zu sehr an Ihre Apotheke zu binden", sagt Parker.

Diabetes-Geräte. Für Medicare-Begünstigte kann es schwierig sein, eine Abdeckung für Insulinpumpen und kontinuierliche Glukosemonitore (CGMs) zu erhalten, da dies manchmal davon abhängt, ob die Person mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes lebt und ob Insulin verwendet wird.

Wenn Insulin in einem Gerät verwendet wird, wird es von Medicare Teil B in der Kategorie für langlebige medizinische Geräte (DME) abgedeckt, wodurch die Abdeckung der Geräte einfacher wird.

Medicare $ 35 Insulin Copay Cap

Was Patienten im Rahmen von Medicare Part D für Insulin bezahlen, hängt von ihrem jeweiligen Plan ab. Außerdem haben viele Menschen zusätzliche Zweitversicherungspläne, die sich auf die Gesamtkosten auswirken, für die sie verantwortlich sind.

Es ist jedoch wichtig, das im März 2020 angekündigte neue Senior Savings Model zu kennen, das für die Pläne für 2021 in Kraft treten wird.

Diese neue Medicare-Copay-Obergrenze von 35 USD wirkt sich auf alle Teil-D-Deckungsstufen aus, was bedeutet, dass Patienten nicht zuerst einen hohen Selbstbehalt zahlen müssen oder die oft höheren Kosten, die traditionell in verschiedenen Stufen des Jahres erhoben werden.

Beachten Sie, dass das Erhalten dieser Einsparungen nicht automatisch erfolgt, sondern optional ist. PWDs müssen also aufpassen und sich aktiv anmelden.

Bei der Anmeldung zur Deckung müssen Medicare-Mitglieder einen der neuen „erweiterten“ Pläne auswählen, um Einsparungen zu erzielen, unabhängig davon, ob es sich um einen eigenständigen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente oder einen Medicare Advantage-Plan mit optionaler Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente handelt.

Beachten Sie auch, dass die Einsparungen bei den Insulinkosten nicht in den „Basisplänen“ von Medicare enthalten sind, die normalerweise nicht die beste Deckung oder die besten Einsparungsangebote für Rezepte enthalten, aber eine niedrigere Prämie aufweisen.

Bisher haben sich mehr als 80 Versicherer bereit erklärt, mit insgesamt 1.750 verschiedenen Optionen für den Arzneimittelversicherungsplan teilzunehmen. In dieser Tabelle der teilnehmenden Pläne, die vom CMS Innovation Center zusammengestellt wurde, können Sie anzeigen, welche Pläne an Bord sind und welche Insuline verfügbar sind.

Die American Diabetes Association (ADA) hat diese Medicare-Insulin-Copay-Obergrenze von 35 US-Dollar als einen vorteilhaften Schritt nach vorne gelobt, der die Voraussetzungen für eine umfassendere, allgemeine Änderung der Richtlinien auf Bundesebene schaffen könnte.

"Zwar gab es landesweit 13 Bundesstaaten, die Copay-Capping-Gesetze erlassen haben, dies ist jedoch die prominenteste Demonstration, die auf Bundesebene zu diesem Thema durchgeführt wurde", sagte Laura Friedman, Vizepräsidentin der ADA für föderale Zahlungspolitik.

"Wenn CMS Jahr für Jahr signifikante Beteiligungsquoten bei den Plänen und zusätzliche Kosteneinsparungen für Medicare-Begünstigte aufweisen kann, die unter anderem Insulin einnehmen, kann CMS vorschlagen, die Insulinkosten bei der Festlegung von Regeln auf 35 US-Dollar pro Monat zu begrenzen."

Weitere Hilfe zum Verständnis von Medicare-Dingen

Es kann alles eine Menge zu erledigen sein, und es ist kompliziertes Zeug.

Sie können alle Details zur Medicare $ 35 Insulin Copay-Kappe in unserem DiabetesMine-Handbuch lesen.

Wir freuen uns auch, dass eine Reihe von Community-Ressourcen zur Verfügung stehen, die PWDs dabei helfen, ihre Medicare-Entscheidungen zu verstehen, einschließlich dieser Schritt-für-Schritt-Anleitung für diejenigen, die von unseren Freunden bei diaTribe auf Medicare umsteigen.

Für Personen, die neugierig auf Planoptionen in ihrem Bundesstaat sind, besuchen Sie das Planfinder-Tool auf Medicare.gov, um nach Planoptionen zu suchen. Das Planfinder-Tool enthält einen Filter zum Einsparen von Insulin, mit dem die Begünstigten Pläne identifizieren können, die begrenzte Kosten für Insulin aus eigener Tasche bieten.

Tipps für den Umgang mit privaten Krankenversicherern

Etwa die Hälfte der amerikanischen Belegschaft ist bei den großen privaten Versicherern krankenversichert. Tatsächlich sind über 50 Prozent der Versicherten in den USA durch vom Arbeitgeber angebotene Pläne versichert, und die Einzelheiten hierzu sind sehr unterschiedlich.

Während der offenen Registrierung - oder zu jeder Zeit - kann es eine ziemliche Aufgabe sein, zu versuchen, die Funktionsweise Ihrer Deckung in Bezug auf Selbstbehalte, Copays, Arzneimittelvorteile und mehr zu sortieren.

Hier sind einige Dinge, die Sie als PWD tun können, um sicherzustellen, dass Sie das bekommen, was Sie für Ihre Diabetesversorgung benötigen:

Online suchen. Das klingt nach einem Kinderspiel, aber Sie können die medizinischen Richtlinien von Versicherungsunternehmen für ein bestimmtes Medikament, Gerät oder eine bestimmte Therapie häufig online finden, indem Sie sie einfach googeln. Suchen Sie nach einer Sprache, in der die Kriterien aufgeführt sind, anhand derer festgestellt wird, ob Sie berechtigt und abgedeckt sind.

Als Nicht-Arzt haben Sie natürlich keinen Zugriff auf das Portal "Nur für Ärzte" auf der Website Ihres Zahlers.

Wenn Sie Google verwenden, geben Sie einfach den Namen Ihres Zahlers (Aetna, BCBS Virginia usw.), den Namen der Behandlungskategorie (subkutane Insulininfusion, Insulinpumpe, kontinuierlicher Glukosemonitor, SGLT-2 usw.) und die Wörter „ medizinische Politik. "

Sehen Sie, was auftaucht. Wir haben festgestellt, dass Sie im Jahr 2020 normalerweise die spezifische Richtlinie auf der ersten Ergebnisseite treffen.

Fragen Sie dreimal und fordern Sie dann einen Vorgesetzten an. Wenn Sie eine wichtige Frage haben, rufen Sie wahrscheinlich mindestens dreimal die Versicherungsgesellschaft an und erhalten drei verschiedene Antworten - manchmal sogar von derselben Person.

Häufig haben Zahler für verschiedene Personen in ihrem Kundendienst und in anderen Abteilungen unterschiedliche Zugriffsebenen auf Aufzeichnungen. Der Mitarbeiter, mit dem Sie sprechen, ist möglicherweise nicht nur uninformiert oder schwer fassbar, sondern kann möglicherweise nicht alle Notizen und verschiedenen Bildschirme in Ihrer Datei anzeigen.

Seien Sie selbstbewusst und bestehen Sie darauf, die Autoritätskette zu erweitern, um mit jemandem zu sprechen, der Zugriff auf alle relevanten Informationen und Entscheidungsbefugnisse hat, die Sie benötigen.

Veröffentlichen Sie es. Sie erhalten nicht die Antworten oder Dienstleistungen, von denen Sie glauben, dass Sie sie sollten? Verwenden Sie soziale Medien, um Ihre Griffe auszusprechen. Die meisten Versicherer und Händler haben Twitter-Konten (zum Beispiel @BlueShieldCA), also googeln Google ihre Twitter-Konten und veröffentlichen dann einige Notizen über Ihre Erfahrungen.

Sie werden überrascht sein, wie schnell dies Aufmerksamkeit erregt und Ihren Fall manchmal von der Kundendienstabteilung des Zahlers zu dessen Marketing- und sogar Führungsebene durchführt.

Haben Sie keine Angst, direkt an die Chef-Honchos zu schreiben, einschließlich des CMO oder des CEO. Das kann auch sofortige Aufmerksamkeit bekommen.

Beweise es. Wisse, dass du Beweise für alles vorweisen musst. Wenn Sie Ihren Blutzucker sechsmal am Tag testen und angemessene Teststreifen pro Monat benötigen, sollten Sie Glukosetestprotokolle oder heruntergeladene Daten haben, aus denen hervorgeht, dass Sie wirklich so oft testen.

Versuchen Sie, eine Abdeckung für ein CGM zu erhalten? Stellen Sie besser sicher, dass Sie eine Historie Ihrer Höhen und Tiefen haben, um die Notwendigkeit dieses teuren Geräts zu demonstrieren. Stellen Sie sicher, dass Sie mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, damit alle Unterlagen vor Ihrer Anfrage vorliegen. Dies hilft auch bei einem Rechtsbehelf, wenn Sie versuchen, eine Entscheidung auf der Grundlage der vom Zahlungspflichtigen angegebenen Kriterien rückgängig zu machen.

Ja, Sie haben Diabetes. Ob Sie es glauben oder nicht, Sie müssen möglicherweise sogar Beweise für diesen Grundgedanken vorlegen, was Sie nur tun können, indem Sie Arztbesuche, Diabetes-Datenprotokolle und im Fall von Typ-1-Diabetes einen C-Peptid-Test nachverfolgen, der zeigt, dass Ihr Körper produziert kein Insulin.

Verfolgen Sie die Notizen Ihres Arztes. Es ist wichtig, als Teil Ihres Beweisarsenals Zugang zu den Notizen Ihres Arztes zu erhalten, da Versicherer heutzutage Patienten häufig auffordern, Unterlagen vorzulegen, aus denen hervorgeht, dass sie tatsächlich regelmäßig zu ihrem Arzt gehen.

Die Mentalität lautet: "Warum sollten wir Ihnen ein teures Gerät geben, wenn Sie nicht einmal regelmäßig Ihren Arzt aufsuchen?" Lassen Sie Ihren Arzt reichlich Notizen zu allen Episoden mit niedrigem Blutzucker machen, da dies auch dazu beitragen kann, einen zukünftigen Bedarf für die Beschaffung oder Wartung des gewünschten D-Geräts aufzuzeigen.

Finden Sie einen Anwalt für Gesundheit. Versicherungsunternehmen beschäftigen häufig ihre eigenen spezialisierten „Gesundheitsanwälte“, deren Aufgabe es ist, Ihre Akte zu durchsuchen und sich für Sie einzusetzen (z. B. Blue Cross of Michigan).

Es tut nie weh, wenn mehr Leute Sie unterstützen, insbesondere jemand, der im Inneren des Unternehmens arbeitet, für das Sie Lobbyarbeit betreiben. Fragen Sie also unbedingt nach den Gesundheitsdiensten Ihres Zahlers.

Wie man gegen eine Versicherungsverweigerung Einspruch einlegt

Versicherungsunternehmen lieben es, Schadensverweigerungen auszuteilen, weil sie wissen, dass dies eine enorme Abschreckung darstellt. Sie erwarten, dass die meisten Leute einfach die Ablehnung akzeptieren und entweder die Behandlung überspringen oder aus eigener Tasche bezahlen.

Das Government Accountability Office (GAO) schätzte 2011 jedoch, dass „39 bis 59 Prozent der Einsprüche dazu geführt haben, dass der Versicherer seine ursprüngliche Deckungsverweigerung rückgängig gemacht hat“.

Wenn Sie sich für eine Berufung entscheiden, stellen Sie sicher, dass Ihre Ärzte mit Ihnen in den Prozess involviert sind, da die Versicherungsunternehmen davon ausgehen, dass sie sich während eines Berufungsverfahrens hauptsächlich mit unseren Ärzten und nicht direkt mit den Patienten befassen.

Hier sind einige wichtige Dinge, die Sie über das Berufungsverfahren wissen sollten:

• Peer-to-Peer-Bewertung. Innerhalb eines bestimmten Zeitfensters während des Berufungsverfahrens kann Ihr Arzt eine Begutachtung durch Fachkollegen anfordern, dh er kann einen Kollegen anrufen und mit ihm sprechen
  bei der Versicherungsgesellschaft, um die medizinische Notwendigkeit zu besprechen.

• Behandlungsausnahmen. Wenn das Problem besteht, dass Ihre Behandlung nicht mehr auf der Formelliste (abgedeckte Artikel) für Ihre Apotheke, Ihren Arbeitgeber oder Ihren Versicherungsplan steht, haben Sie einen ähnlichen Rückgriff. Ihr Arzt kann eine Ausnahme für die „Kontinuität der Therapie“ beantragen, die auch für einen Arzt außerhalb des Netzwerks gelten kann, den Sie möglicherweise ebenfalls sehen möchten. Wenn Sie die abgedeckte Alternative (wie ein Generikum) ausprobieren und eine negative Reaktion haben, haben Sie möglicherweise ein stärkeres Argument für die Kontinuität der Therapie.

• Erzähl deine Geschichte. Persönliche Konten machen einen Unterschied, insbesondere wenn sie von Ihrem Arzt bereitgestellt werden. Schreiben Sie einen Brief, in dem Sie erklären, warum es für Sie so wichtig ist, Ihre Glukose mehrmals täglich zu testen, als die typischen 3 Streifen pro Tag, die sie abdecken möchten. Oder erklären Sie unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität, warum der Versicherer für ein Markenmedikament anstelle eines Generikums oder eines anderen Medikaments bezahlen sollte. Dies wäre idealerweise mit der Zustimmung Ihres Arztes, dass die Alternative nicht „medizinisch gleichwertig“ ist, wie die Versicherungsgesellschaft möglicherweise besteht. Wenn es sich um ein CGM handelt, beschreiben Sie, wie sich Glukosetiefs und / oder Hypoglykämie-Unwissenheit auf Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden auswirken.

Einige Angehörige der Gesundheitsberufe haben auch Vorschläge veröffentlicht, wie Sie den „medizinischen Hack“ versuchen können, Ihre Versicherungsgesellschaft anzurufen und Informationen über ihre HIPAA-Datenschutzrichtlinien (Health Insurance Portability and Accountability Act) anzufordern.

Die Idee ist, dass die meisten Versicherungsunternehmen sich dafür entscheiden, einfach die Kosten des abgelehnten Anspruchs zu decken, anstatt sich um komplizierte Unterlagen kümmern zu müssen, um sich vor möglichen rechtlichen Schritten zu schützen.

Weitere hilfreiche Informationen zum Navigieren im Krankenversicherungsprozess bei Diabetes finden Sie in den Online-Leitfäden von JDRF und ADA.

Nicht medizinisches Schalten

Wenn Sie an Diabetes leiden, haben Sie sicherlich schon von dem großen Problem des „nicht-medizinischen Wechsels“ gehört, bei dem eine Versicherungsgesellschaft aus finanziellen Gründen die versicherte Marke von Medikamenten oder Behandlungen ohne Zustimmung von Ihnen oder Ihrem Arzt wechselt.

Dies kann bedeuten, dass ihre Mitglieder des Gesundheitsplans gezwungen sind, einen höheren Zuzahlungsbetrag oder sogar die vollen Auslagenkosten für die jetzt „nicht bevorzugte“ Medikamentenmarke zu zahlen.

Dies geschieht immer häufiger im Bereich der Diabetesmedikamente und -geräte, was viele von uns im Laufe der Jahre mit der Abdeckung von Glukoseteststreifen durchgemacht haben.

Zum Glück gibt es immer mehr Ressourcen, die PWDs dabei unterstützen, sich auf einen „Prescriber Prevails“ -Fokus zu konzentrieren, was bedeutet, dass die Entscheidungsfindung eher zwischen Ärzten und Patienten als zwischen Versicherern oder kostenorientierten Dritten bleibt.

Eine Initiative der gemeinnützigen, von der Industrie gesponserten Diabetes Policy Collaborative, die von zahlreichen Diabetesorganisationen und Branchenvertretern unterstützt wird, arbeitet daran, dieses Problem sowohl auf staatlicher als auch auf nationaler Ebene anzugehen.

Weitere Informationen finden Sie in diesem Online-Video und in dieser Ressource.

Endeffekt

Das Navigieren in der Krankenversicherung ist eine große Aufgabe, die sich manchmal wie die halbe Miete für das Leben mit Diabetes anfühlt.

Um als PWD auf dem Laufenden zu bleiben, ist es wichtig, Medicare im Auge zu behalten, das bei der Entscheidungsfindung führend ist und eines Tages mit zunehmendem Alter unweigerlich Ihr Versicherer wird.

Wenn Sie privat versichert sind, sollten Sie sich darauf einstellen, für das zu kämpfen, was Sie brauchen.

Sicher sein zu:

• eng mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten,
• detaillierte Aufzeichnungen führen und
• Machen Sie nicht einfach einen Rückzieher, wenn Sie nicht wissen, was Sie brauchen.