Viele Experten glauben, dass die Diabetesversorgung angesichts der Tatsache, dass Glukosewerte und andere Daten das Krankheitsmanagement leiten, ideal für die Telegesundheit geeignet ist - und dass sie von Ärzten und Patienten über digitale Plattformen leicht gemeinsam überprüft und diskutiert werden können.
Zwar gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass die Explosion der Telemedizin aufgrund von COVID-19 ein Segen für Menschen mit Diabetes (PWD) ist, doch es wird auch darum gekämpft, dass neue Richtlinien zur Unterstützung dieser virtuellen Versorgung in Kraft bleiben, wenn die Pandemie schließlich nachlässt.
Neue Daten zu Telemedizin-Erfahrungen mit Diabetes
In ihrem Bericht über den Stand der Telemedizin für 2020, der vom Ärztenetzwerk Doximity veröffentlicht wurde, erreichte die Endokrinologie den ersten Platz für das Fachgebiet, das seit Beginn von COVID-19 am häufigsten Telemedizin einsetzt. Unter anderem wurde festgestellt, wie Amerikaner mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes ihren Einsatz von Telemedizin während der Pandemie auf 77 Prozent erhöhten.
Dies ist nicht überraschend und bestätigt die Forschung von Dr. Larry Fisher an der University of California in San Francisco (UCSF). In einer im Dezember 2020 veröffentlichten klinischen Studie, die sich mit COVID-19 und Diabetes befasste, untersuchten Fisher und andere Forscher die sich ändernde Rolle der Telegesundheit in den ersten Monaten der Pandemie, indem sie mit fast 1.400 Menschen mit Behinderungen sprachen.
Viele sagten, dass sie gerne Telemedizin betreiben, weil sie nicht zu einem Termin reisen müssen oder einem Gesundheitsrisiko ausgesetzt sind. Das Feedback war jedoch auch viel differenzierter.
"Die Reaktionen sind im Allgemeinen positiv, was (Telegesundheit) nicht zu einer Beeinträchtigung der allgemeinen Zufriedenheit geführt hat", sagte Fisher und fügte hinzu, dass die Überprüfung der Diabetesdaten von Insulinpumpen, kontinuierlichen Glukosemonitoren (CGMs) und Glukosemessgeräten einen großen Teil dazu beiträgt Was macht einen produktiven Telemedizin-Termin aus?
Er erinnert uns daran, dass "Telegesundheit nicht eine Sache ist", daher ist es nicht so einfach, einfach zu fragen: "Wie reagieren Menschen mit Diabetes auf Telegesundheit?"
Erstens kommt es auf die Beziehung eines Patienten zu seinem Arzt an und zum großen Teil darauf, ob dies eine etablierte Beziehung ist. Jemand, der einen virtuellen Besuch bei einem neuen Arzt macht, hat eine ganz andere Erfahrung als wenn es sich um eine fortgesetzte Beziehung zwischen Arzt und Patient im Laufe der Zeit handelt.
"Es ist viel besser und Sie erhalten viel mehr Zufriedenheit, wenn eine dauerhafte Beziehung besteht, da die Telegesundheit eine Erweiterung dieser laufenden Beziehung darstellt", sagte Fisher.
Nachbefragungen von Studienteilnehmern ergaben, dass sich eine große Mehrheit nach einem Besuch angehört fühlte, nicht durch Zeitbeschränkungen unter Druck gesetzt wurde, wie dies häufig bei persönlichen Besuchen der Fall war, und dass die Zeit effizient genutzt wurde.
Einige Patienten gaben jedoch an, dass sie sich nicht für Telemedizin interessieren, weil sie das Element des physischen Kontakts übersehen haben. Kliniker haben dieses Problem auch gemeldet, sagte er.
"Diese Ergebnisse legen nahe, dass die emotionalen und psychosozialen Auswirkungen der Pandemie auf diese Bevölkerung und ihre Auswirkungen auf das Krankheitsmanagement und die diabetesbedingte Gesundheitsversorgung stärker berücksichtigt werden müssen", schloss die Studie von Fisher.
Von den PWDs, die angaben, andere Probleme mit der Telegesundheit zu haben, wurden die Gründe im Allgemeinen in zwei Hauptkategorien unterteilt:
- 30 Prozent sind einfach weniger zufrieden und sehen es als weniger produktiv an als persönliche Termine
- 70 Prozent gaben technische Schwierigkeiten bei den Audio- und Videofunktionen für den Termin an
- Einige erwähnten auch Probleme beim Hochladen von Daten zu Glukose- und Diabetesgeräten, die der Kliniker während des Termins überprüfen und diskutieren kann
Fisher geht davon aus, dass die Anzahl der Kliniken, die Daten von CGM- und Diabetes-Geräten herunterladen, während der Pandemie erheblich zugenommen hat, obwohl er keine spezifischen Daten zu diesem Trend hat.
Inzwischen sind die Laborbesuche seit Beginn der Pandemie natürlich deutlich zurückgegangen. Interessanterweise berichten Fisher, dass viele Patienten und Kliniker berichten, dass eine Verringerung der Laborarbeit in Ordnung sein könnte, weil sie das Gefühl haben, dass Tests häufiger als nötig zuvor bestellt wurden.
"Wir haben A1Cs für viele Menschen viel zu häufig gemacht, aber das ist offensichtlich nicht bei allen der Fall", sagte er.
Der Kampf um die Unterstützung der Telegesundheit nach der Pandemie
Aufgrund der Pandemiebeschränkungen waren Medicare und private Versicherer gezwungen, sich der Telegesundheit zuzuwenden, und begannen sogar, sie im gleichen Satz wie herkömmliche persönliche Termine zu erstatten.
Leider handelt es sich hierbei um vorübergehende Änderungen. Was die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) aufgrund von COVID-19 eingerichtet haben, läuft voraussichtlich im April 2021 aus. In diesem Fall sind Ärzte und Kliniken möglicherweise weniger bereit, virtuelle Termine ohne vollständige Erstattung durchzuführen.
Es werden jedoch Anstrengungen unternommen, um die Veränderungen in der Telegesundheit der COVID-19-Ära zu festigen.
Gruppen wie die diaTribe Foundation, die American Diabetes Association und die Diabetes Policy Collaborative arbeiten daran, die politischen Entscheidungsträger davon zu überzeugen, die neuen Verbesserungen im Bereich der Telegesundheit dauerhaft zu machen.
Zum Beispiel hat diaTribe einen Community Advocacy Letter verfasst, der Ende Februar 2021 an die neue Biden Administration and Congress gesendet wird und die Notwendigkeit einer permanenten Telemedizingesetzgebung hervorhebt. Bis Mitte des Monats hatten fast 2.000 Menschen den Brief unterschrieben.
diaTribe schloss sich auch der Initiative PPATH (Patient & Provider Advocates for Telehealth) an, die kürzlich von der Koalition der Alliance for Patient Access (AfPA) ins Leben gerufen wurde, um eine engere Zusammenarbeit bei der Förderung von Richtlinienänderungen aufzubauen.
"Telegesundheit ist nicht die perfekte Option für alle Menschen mit Diabetes, bietet aber mehr Möglichkeiten für die Gesundheitsversorgung", sagte Julia Kenney, Mitarbeiterin der in San Francisco ansässigen diaTribe Foundation. "Wir möchten sicherstellen, dass dies eine Option ist, damit Menschen mit Diabetes auf die für sie am besten geeignete Weise Zugang zu ihrer Gesundheitsversorgung erhalten."
Für einige PWDs ist dies eine große Sache - auch für Emily Ferrell in Kentucky, die DiabetesMine mitteilt, dass sie im vergangenen Jahr eine neue Vorliebe für Telemedizin gefunden hat. Irgendwann verzichtete ihr Versicherer während der Pandemie sogar auf Copays für Telemedizin. Sie hofft, dass diese Option nicht verschwindet, sobald die COVID-19-Krise nachlässt.
"Ich weiß, dass Telemedizin seit vielen Jahren existiert, hauptsächlich um den Zugang zur Versorgung in ländlichen Gebieten zu verbessern, und es ist schrecklich, dass es einer Pandemie bedurfte, bis sie zum Mainstream wurde", sagte sie. "Ich hoffe nur, dass unsere Gesundheitssysteme und Versicherer nach dem Ende der Pandemie zusammenarbeiten, um die Telemedizin und andere Optionen für die Bereitstellung von Ferndiensten nicht nur fortzusetzen, sondern auch zu verbessern."
Liebevolle virtuelle Besuche
Bevor die globale Pandemie begann, hatte Ferrell nicht viel Kontakt zu virtuellen Besuchen mit ihrem Gesundheitsteam. Bei ihr wurde 1999 als Kind Typ-1-Diabetes (T1D) diagnostiziert. Sie war im Allgemeinen kein Fan der Idee, ihre Anbieter über einen Bildschirm zu sehen.
Aber die COVID-19-Krise hat das geändert. Jetzt sagt die 30-Jährige, dass sie mit ihrem Endokrinologieteam erfolgreich Telemedizin einsetzt und dies aus vielen Gründen bevorzugt.
Dies spart nicht nur Zeit auf Reisen, sondern Ferrell kann ihre Insulinpumpen- und CGM-Daten zusammen mit ihrem Arzt praktisch problemlos überprüfen.
"Ich habe vor, es zu nutzen, solange es verfügbar ist", sagte sie zu DiabetesMine.
Wie Ferrell hatte Mariana Gómez in Los Angeles vor der Pandemie keine Telemedizinbesuche durchgeführt. Als ihre Familie 1984 im Alter von 6 Jahren mit T1D diagnostiziert wurde, als ihre Familie in Mexiko-Stadt lebte, war sie fest davon überzeugt, dass die persönliche Beratung mit einem HCP aufgrund des menschlichen Kontakts immer besser sein würde.
Doch als die Pandemie im Jahr 2020 ausbrach und sie von zu Hause aus zu arbeiten begann, fuhr Gómez fast eine Stunde zu ihrem Termin und musste sich eine Auszeit nehmen, um mit dem Stress fertig zu werden. Das führte auch zu anderen Ausgaben wie Reisen, und all dies wirkte sich auf ihre emotionale Gesundheit aus - was sich natürlich auch auf ihren Blutzucker und ihr Diabetes-Management auswirkte.
"Ich dachte, Telemedizin wäre kompliziert, aber es stellte sich heraus, dass es genau das war, was ich brauchte", sagte Gómez und bemerkte, dass ihr Endo ihre Diabetesdaten mithilfe der Tidepool-Plattform analysiert und den Bildschirm gemeinsam nutzt, um alles gemeinsam durchzugehen.
"Ich kann nicht nur die Trends erkennen, sondern auch lernen, meine Daten neu zu interpretieren", sagte sie. „Ich sitze in meinem eigenen Wohnzimmer, trinke einen Kaffee neben mir und meine Familie, manchmal sehr nah und höre auch zu. Ich fühle überhaupt keinen Stress. Das ist auch schön während einer Pandemie. “
Diese PWDs sind sicherlich nicht allein. Als DiabetesMine kürzlich unsere Facebook-Community befragte, welche COVID-bedingten Veränderungen im Gesundheitswesen die Menschen nach der Pandemie möglicherweise beibehalten möchten, hörten wir viel über die Liebe zur Telegesundheit. Kommentare enthalten:
- „Telegesundheit sicher. Normalerweise fahre ich jeweils 45 Minuten, um mein Endo zu sehen. Jetzt dauert der gesamte Termin höchstens eine halbe Stunde, und ich hatte das Gefühl, mehr Zeit zu haben, um mit meinem Arzt zu sprechen. “
- „Ich fahre nicht, deshalb haben die Telefon- oder Videotermine geholfen. Ich sende meine Dexcom-Berichte vor dem Termin per E-Mail. Meine Versicherung deckt keine Endokrinologen ab, daher ist dies auch etwas billiger. "
- „Telemedizin hätte schon vor langer Zeit durchgeführt werden sollen. COVID hat zugelassen, dass dies Mainstream ist. Ich brauche das, um zu bleiben. “
Die Nachteile
Mit dem Guten kann es auch schlecht sein - oder zumindest herausfordernd.
Angehörige von Gesundheitsberufen können ihre eigenen Hürden bei der Navigation durch virtuelle Besuche überwinden, von typischen technischen Störungen bis hin zu Patienten, die sich nicht so sehr auf die Zusammenarbeit mit dem Arzt konzentrieren.
Laut vielen Ärzten kann es auch körperliche Anforderungen geben.
Dr. Jennifer Dyer, eine pädiatrische Endokrinologin in Columbus, Ohio, sagt, dass sie generell erfreut ist, heutzutage ziemlich regelmäßig Telemedizin zu nutzen.
Downloads können jedoch virtuelle Besuche erschweren, und es gibt auch keine Möglichkeit, Probleme mit der Pumpstelle oder Beschwerden wie Neuropathieschmerzen oder Kribbeln zu beheben.
Wenn so etwas auftritt, muss sie den Patienten und die Familie bitten, einen persönlichen Termin im Büro zu vereinbaren, um einen weiteren Blick darauf zu werfen.
Administrativ sagt Dyer, dass Telemedizin mehr Arbeit für das Büro ist, um sich auf den Termin vorzubereiten. Abgesehen davon ist es eine großartige Möglichkeit, die exzellente Diabetesversorgung für die Patienten, die sie gut kennt, fortzusetzen. Es ist kein so persönliches Medium für neue Patienten.
Die langjährige T1D Katarina Yabut in Union City, Kalifornien, kann dies bestätigen. Als sie kurz vor dem COVID-19-Erfolg wieder in die Krankenpflegeschule zurückkehrte und auf Medi-Cal-Berichterstattung umsteigen musste, suchte sie in einer Online-Umgebung nach neuen Ärzten. Ihre Erfahrung war weniger als ideal.
Sie fand einen Hausarzt, der sie an ein Endo verwies, mit dem sie sich nur schwer zurechtfinden konnte. Die typischen Herausforderungen, mit einem neuen Arzt zu beginnen, schienen sich online zu verschärfen, wie beispielsweise ein 15-minütiger Termin, bei dem der Arzt nur Zahlen spricht.
"Sie haben Bedenken, zu Hause zu sein und keinen Zugang zum Fitnessstudio zu haben, Sie müssen sich von Ihren Schilddrüsenmedikamenten verjüngen und Sie haben Bedenken hinsichtlich der Basalraten und der Boluseinstellungen ...", sagte sie. "Aber das einzige, was besprochen wurde, war:" Nun, ich arbeite nicht wirklich mit Ihrer Insulinpumpe oder Versicherungsgesellschaft zusammen, aber ich werde versuchen, Ihnen Vorräte für das CGM zu besorgen. "
An der UCSF hat Fisher auch Untersuchungen zu Klinikern durchgeführt, die Telemedizin einsetzen, und berichtet, dass sie auch einige Nachteile melden, wie z. B. mehr Augen- und Rückenkomplikationen, die zu Kopfschmerzen, Augenbelastung und anderen körperlichen Beschwerden führen, die auf die Zunahme virtueller Termine zurückzuführen sind. Ein Trick, den er angenommen hat, ist die Begrenzung der Anzahl von Telemedizin-Terminen an einem bestimmten Tag. Er macht nicht mehr als 3 Stunden auf einmal, bevor er persönlich wechselt oder eine Pause macht.
"Es ist anstrengend, virtuelle Termine zu vereinbaren, und es kann viel anstrengender sein", sagte er.
Auch in der Telegesundheit bestehen Unterschiede
Es überrascht nicht, dass systemischer Rassismus und implizite Vorurteile im Gesundheitswesen auch in der Telemedizin auftreten.
Jüngste in New York City durchgeführte Untersuchungen deuten darauf hin, dass seit Beginn der Pandemie bei schwarzen und lateinamerikanischen Patienten - insbesondere bei Patienten über 65 Jahren - im Vergleich zu weißen Patienten weniger Telemedizin konsumiert wird.
In Los Angeles, wo Gómez lebt, seien Sprachbarrieren ein großes Problem, wenn es um Telemedizin gehe. Die meisten Plattformen sind auf Englisch und die E-Mail-Kommunikation ist oft dieselbe. Bei einem persönlichen Besuch besteht die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten von einem Dolmetscher oder einer zweisprachigen Krankenschwester unterstützt werden. In der Telegesundheit ist dies jedoch komplexer.
"Die Sprache war schon immer ein Hindernis, und das ist jetzt offensichtlicher", sagte sie. „Der Zugang zu Geräten ist ebenfalls zu berücksichtigen, da die meisten Familien nur einen Computer haben, aber… Prioritäten sind manchmal nicht die besten, wenn es um den Zugang zur Gesundheitsversorgung geht.“
Es könnte jedoch Hoffnung geben, Telemedizin zu nutzen, um Ungleichheiten zu beseitigen.
Eine weitere in New York City im Jahr 2020 durchgeführte Studie zu Telegesundheit und Disparitäten schlägt vor, ein standardisiertes Bildschirmdesign zu schaffen, das möglicherweise die Vorurteile der Anbieter und die daraus resultierenden Disparitäten im Gesundheitswesen verringern könnte.
Die Autoren fordern außerdem die Entwicklung von „kulturell und strukturell geeigneten Tools und Technologien, die Präsenz und Kapazität repräsentativer Anbieter, eine positive gezielte Reichweite und Forschung“.
Schließlich ergab die Studie, dass vermutete COVID-19-Diagnosen bei schwarzen Patienten, die zum Zeitpunkt der Pflegesuche im Durchschnitt kranker waren, bei Telemedizinbesuchen häufiger abgefangen wurden als bei persönlichen Terminen. Infolgedessen glauben die Autoren der Studie, dass es ein gleiches Spielfeld für Schwarz-Weiß-Patienten bieten könnte, wenn sie gleich behandelt werden.
Das ist die Hoffnung, die Ferrell auch hat, wenn er über gesundheitliche Ungleichheiten nachdenkt.
"Ich weiß, dass meine Erfahrungen mit der Gesundheitsversorgung anders sind als die vieler anderer in der Diabetesgemeinschaft, die Diskriminierung und Voreingenommenheit ausgesetzt waren", sagte sie. "Ich denke, Telemedizin hat ein enormes Potenzial zur Förderung der Gesundheitsgerechtigkeit, aber es bedarf sorgfältiger Planung, um sicherzustellen, dass diese neuen Fortschritte Unterschiede minimieren, anstatt zu ihnen beizutragen."
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