Medicare Appeals: Wie der Prozess funktioniert und wann er angewendet wird

• Sie erhalten eine Benachrichtigung, wenn Medicare Entscheidungen über Ihre Deckung trifft.
• Sie können gegen eine Entscheidung, die Medicare über Ihre Deckung oder Ihren Deckungspreis trifft, Berufung einlegen.
• Ihre Berufung sollte erklären, warum Sie der Entscheidung von Medicare nicht zustimmen.
• Es ist hilfreich, Beweise vorzulegen, die Ihren Berufungsfall von einem Arzt oder einem anderen Anbieter unterstützen.

Es kann vorkommen, dass Medicare Ihre Deckung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder einen Test verweigert. Sie haben das Recht, dieser Entscheidung formell zu widersprechen und Medicare zu ermutigen, sie zu ändern.

Dieser Prozess wird als Medicare-Appell bezeichnet.

Sie können ein Beschwerdeformular zusammen mit einer Erklärung einreichen, warum Sie mit der Deckungsentscheidung von Medicare nicht einverstanden sind. Medicare wird Ihren Einspruch prüfen und eine neue Entscheidung treffen.

In diesem Artikel werden wir mehr darüber sprechen, was ein Medicare-Appell ist, wann Sie einen einreichen könnten und wie dies zu tun ist.

Was ist ein Medicare-Appell?

Als Medicare-Mitglied haben Sie bestimmte geschützte Rechte, um den Zugang zu der von Ihnen benötigten Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Eines davon ist das Recht, Maßnahmen zu ergreifen, wenn Sie mit einer Medicare-Deckungsentscheidung nicht einverstanden sind. Dies wird als Berufung bezeichnet und kann für Bedenken in Bezug auf jeden Teil von Medicare verwendet werden, einschließlich:

• Medicare Teil A, bei dem es sich um eine Krankenversicherung handelt
• Medicare Teil B, bei dem es sich um eine Krankenversicherung handelt
• Medicare Teil C, auch Medicare Advantage genannt
• Medicare Part D, bei dem es sich um verschreibungspflichtige Medikamente handelt

Sie können einen Rechtsbehelf in verschiedenen Situationen einlegen, z. B. wenn Sie die Deckung für einen Test oder eine Dienstleistung verweigern oder wenn Ihnen eine verspätete Gebühr berechnet wird, die Sie für falsch halten.

Unabhängig von der Situation müssen Sie Medicare Ihren Fall beweisen.

Dies bedeutet, dass Sie dokumentierte Beweise von Ihrem Arzt oder anderen Gesundheitsdienstleistern einholen müssen, die Ihren Grund für die Berufung belegen. Sie senden dies zusammen mit Ihrem Einspruchsformular an Medicare.

Das Berufungsverfahren hat fünf Ebenen. Jede Ebene ist ein anderer Überprüfungsprozess mit einem anderen Zeitplan. Sie müssen auf jeder Ebene einen Einspruch einlegen.

Wenn Ihre Berufung auf der ersten Ebene erfolgreich ist oder wenn Sie der Begründung von Medicare zustimmen, Ihre Berufung abzulehnen, können Sie hier aufhören. Wenn Ihre Berufung jedoch abgelehnt wurde und Sie der Begründung nicht zustimmen, können Sie zur nächsten Stufe übergehen.

Wann würde ich Berufung einlegen?

Es gibt zwei Hauptzeiten, in denen Sie möglicherweise einen Medicare-Einspruch einlegen:

• wenn Medicare Ihre Deckung für eine Dienstleistung oder einen Gegenstand verweigert oder beendet
• wenn Ihnen eine Strafe berechnet wurde, die zu Ihren monatlichen Prämien hinzugefügt wurde

Verweigerung der Deckung

Sie können Berufung einlegen, wenn Medicare eine Entscheidung über Ihre Deckung getroffen hat, die Sie für falsch halten. Wenn Ihre Berufung erfolgreich ist, wird die Entscheidung rückgängig gemacht oder geändert.

Zu den Zeiten, in denen Sie Berufung einlegen können, gehören Situationen, in denen:

• Ihnen wurde die vorherige Autorisierung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, von dem Sie glauben, dass es abgedeckt werden sollte.
• Ihnen wurde die Deckung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, das Sie bereits erhalten haben, und Sie sind der Meinung, dass die Deckung abgedeckt sein sollte.
• Für einen abgedeckten Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept wurde Ihnen ein höherer Betrag berechnet, als Sie für richtig halten.
• Ihr Plan hat die Zahlung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept eingestellt, die Sie für noch notwendig halten.
• Ihnen wurde eine Strafe für verspätete Anmeldung berechnet, Sie hatten jedoch zuvor Deckung.
• Ihnen wurde ein einkommensbezogener monatlicher Anpassungsbetrag (IRMAA) berechnet, den Sie nicht für richtig halten.

Es gibt einige Gründe, warum Medicare Ihre Deckung verweigern könnte, darunter:

• Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Rezept ist medizinisch nicht erforderlich.
• Sie erfüllen nicht die Zulassungsvoraussetzungen, um den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept abzudecken.
• Medicare deckt niemals den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept ab.

Sie können selbst mit einem Rechtsbehelf keine Berichterstattung erhalten, wenn Medicare dies niemals abdeckt.

Wenn Sie jedoch der Meinung sind, dass Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Test medizinisch notwendig ist oder Sie die Anforderungen erfüllen, können Sie Berufung einlegen. Ihre Berufung wird den Grund enthalten, aus dem Sie glauben, dass Medicare die falsche Deckungsentscheidung getroffen hat.

Beispiel 1

Nehmen wir an, Sie erhielten eine Physiotherapie und erhielten eine Benachrichtigung, dass Medicare diese nicht mehr abdecken würde. In diesem Fall könnte Medicare zu dem Schluss gekommen sein, dass Ihre physikalische Therapie nicht mehr medizinisch notwendig war.

Wenn Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass Sie noch eine physikalische Therapie benötigen, können Sie Ihren Arzt die medizinische Notwendigkeit überprüfen lassen. Sie würden dieses Dokument bereitstellen, wenn Sie die Beschwerde einreichen.

Beispiel 2

Es gibt einige Tests, Screenings und Vorsorgemaßnahmen, die Medicare zu 100 Prozent abdeckt, wenn Sie bestimmte Anforderungen erfüllen.

Nehmen wir an, Sie haben Ihre jährliche Grippeimpfung erhalten, die normalerweise vollständig abgedeckt ist. Sie haben später eine Rechnung über den 20-prozentigen Teil-B-Mitversicherungsbetrag erhalten. Sie könnten gegen die Anklage Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie die Anforderungen erfüllt haben, damit der Impfstoff zu 100 Prozent abgedeckt ist.

Strafen

Sie können auch Entscheidungen anfechten, die sich auf Ihre monatlichen Prämien auswirken. Dies schließt alle Strafen für verspätete Anmeldungen ein, die Ihnen bei der Anmeldung für Teil B oder Teil D berechnet wurden.

Medicare berechnet eine Strafe für verspätete Anmeldung, wenn Sie sich nicht für Teil B oder Teil D anmelden, wenn Sie zum ersten Mal berechtigt sind oder über eine ähnliche angemessene Deckung verfügen.

Wenn Sie von einer anderen Quelle wie einem Krankenversicherungsplan des Arbeitgebers versichert waren, aber dennoch eine verspätete Strafe verhängt wurde, können Sie Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie eine Deckung hatten, die mit Medicare Teil B oder Teil D vergleichbar war, um diese Strafen zu vermeiden.

Ihre Prämie kann auch durch einen IRMAA-Betrag beeinflusst werden, den Sie für Teil B oder Teil D veranschlagt haben. IRMAAs sind zusätzliche Zuschläge, die Sie zusätzlich zu Ihrer Teil B- oder Teil D-Prämie zahlen. Sie werden basierend auf Ihrem Einkommen und Ihren Ressourcen zugewiesen, wie in Ihrer Steuererklärung von vor 2 Jahren angegeben.

Sie können gegen eine IRMAA Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare Ihr Einkommen nicht genau eingeschätzt hat.

Wie ist das Verfahren zur Einreichung einer Beschwerde?

Sie haben 120 Tage nach einer Medicare-Ablehnung oder Strafe Zeit, um Berufung einzulegen.

Medicare teilt Ihnen schriftlich mit, ob Ihre Deckung verweigert wurde oder ob Ihnen eine Strafe auferlegt wurde. In der Benachrichtigung, die Sie erhalten, erfahren Sie, welche Schritte Sie unternehmen können, um eine Beschwerde einzureichen.

In einigen Fällen reichen Sie einen so genannten schnellen Einspruch ein. Schnelle Einsprüche gelten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Medicare die Pflege nicht mehr abdeckt, die:

• in einem Krankenhaus
• in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
• in einer Reha-Einrichtung
• im Hospiz
• von einem Heimgesundheitsamt

Sie können gegen diese Mitteilung Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie zu früh entlassen werden.

In Ihrer Mitteilung erfahren Sie, wie Sie sich an die BFCC-QIO (Benefitiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization) Ihres Staates wenden können. Das BFCC-QIO benachrichtigt die Einrichtung über Ihre Berufung und prüft Ihren Fall.

Im Falle eines Krankenhauses hat das BFCC-QIO 72 Stunden Zeit, um seine Entscheidung zu treffen. Ein Krankenhaus kann Sie nicht entlassen, während Ihr Fall vom BFCC-QIO geprüft wird.

Bei Pflegeeinrichtungen oder anderen stationären Einrichtungen erhalten Sie mindestens 2 Tage vor Ende Ihres Versicherungsschutzes eine Benachrichtigung. Das BFCC-QIO muss seine Entscheidung bis zum Ende des Geschäftstages treffen, bevor Sie entlassen werden.

Für alle anderen Einsprüche müssen Sie das Standard-Beschwerdeverfahren durchlaufen, das wir als Nächstes behandeln werden.

Sie haben eine offizielle Mitteilung erhalten

Es gibt einige verschiedene Mitteilungen, die Sie möglicherweise von Medicare erhalten und die einen Rechtsbehelf auslösen würden. Einige häufige Hinweise sind:

• Vorabmitteilung des Begünstigten über die Nichtdeckung (ABN). Ein ABN informiert Sie darüber, dass ein Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept nicht oder nicht mehr abgedeckt ist.
• Vorankündigung der qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF ABN). Ein SNF ABN informiert Sie darüber, dass Medicare Ihren Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht mehr abdeckt. Sie erhalten diese Benachrichtigung immer mindestens 2 Tage vor Ende Ihrer Deckung.
• Vorankündigung des Leistungsempfängers. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass Ihnen eine Leistung in Rechnung gestellt wird, die Sie erhalten haben oder erhalten werden.
• Bekanntmachung über den Ausschluss von Medicare-Leistungen. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird.
• Bekanntmachung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung (Integrierte Verweigerungsbekanntmachung). In diesem Hinweis erfahren Sie, dass ein Service nicht ganz oder teilweise von Medicare abgedeckt wird. Dieser Hinweis wird von Medicare Advantage-Plänen verwendet.
• Vom Krankenhaus ausgestellte Mitteilung über die Nichtdeckung (HINN). Ein HINN informiert Sie darüber, dass Ihr Krankenhausaufenthalt nicht mehr von Medicare abgedeckt wird.
• Hinweis auf Medicare Noncoverage. Auf diese Weise wissen Sie, dass Medicare Ihre stationäre Versorgung nicht mehr von einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, Rehabilitationseinrichtung, einem Hospiz oder einer Agentur für häusliche Pflege abdeckt.
• Medicare Zusammenfassung Hinweis. Dies zeigt Ihnen alle Ihre letzten Medicare-Rechnungen und Ansprüche. Es zeigt Ihnen, was Medicare bezahlt hat und was Sie für alle Dienstleistungen bezahlt haben, die Sie erhalten haben.
• Erste IRMAA-Bestimmung. Eine IRMAA-Bestimmung informiert Sie über den Betrag, den Sie basierend auf Ihrem Einkommen oder Ihren Ressourcen zusätzlich zu Ihrer monatlichen Prämie für Teil B und Teil D zahlen müssen.

Einlegung eines Rechtsbehelfs

Sie müssen innerhalb von 120 Tagen nach Erhalt der Benachrichtigung für den nicht abgedeckten Service Berufung einlegen. Die Benachrichtigung, die Sie erhalten, teilt Ihnen mit, welches Formular Sie ausfüllen müssen und an welche Adresse Sie es senden müssen.

Im Allgemeinen füllen Sie Folgendes aus:

• Antragsformular für die erneute Bestimmung, wenn Sie gegen eine Entscheidung über die Medicare-Teile A oder B Berufung einlegen
• Antragsformular zur Bestimmung der Modellabdeckung, wenn Sie gegen eine Entscheidung zu Medicare Teil D Berufung einlegen
• planspezifisches Formular, wenn Sie gegen eine Entscheidung Ihres Medicare Advantage-Plananbieters Einspruch einlegen

Unabhängig davon, welches Formular Sie ausfüllen, müssen Sie bestimmte Informationen zu Ihrem Anspruch angeben, darunter:

• dein Name
• Ihre Medicare-Nummer
• Welchen nicht abgedeckten Artikel oder welche Dienstleistung Sie ansprechen?
• Informationen darüber, warum Sie der Meinung sind, dass der Service abgedeckt werden sollte
• alle Beweise, die Sie zur Untermauerung Ihrer Behauptung benötigen

Mit diesen Informationen können Sie auch einen Brief an Medicare senden. Ihr Arzt oder andere Gesundheitsdienstleister sollten Ihnen helfen können, Belege zu erhalten. Dies kann Dinge beinhalten wie:

• Testergebnisse
• Diagnosen
• Zertifizierungen

Stellen Sie sicher, dass Sie Ihren Namen und Ihre Medicare-Nummer in alle von Ihnen gesendeten Informationen eintragen. Sie sollten innerhalb von 60 Tagen nach Absenden Ihrer Beschwerdeanfrage eine Antwort erhalten.

Berufungsebenen

Es gibt fünf Ebenen des Medicare-Berufungsverfahrens.

Die erste Ebene wird als Neubestimmung bezeichnet. Hier wird Ihre erste Berufungsanfrage eingehen. Die Neubestimmung erfolgt durch den Medicare-Verwaltungsauftragnehmer. Sie überprüfen alle von Ihnen gesendeten Informationen und bestimmen, ob Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Rezept abgedeckt werden sollen.

Sie können den Prozess auf Stufe 1 stoppen oder weitermachen, wenn Sie mit der Entscheidung von Medicare immer noch nicht einverstanden sind. Die anderen Ebenen sind:

• Überdenken. Auf Stufe 2 überprüft ein qualifizierter unabhängiger Auftragnehmer Ihre Berufung.Sie müssen einen Antrag auf erneute Prüfung ausfüllen und eine detaillierte Beschreibung des Grundes enthalten, aus dem Sie mit der auf Stufe 1 getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie erhalten diese Ergebnisse innerhalb von 60 Tagen.
• Einreichung einer Beschwerde beim Verwaltungsrichter (ALJ). Auf Stufe 3 haben Sie die Möglichkeit, Ihren Fall einem Richter vorzustellen. Sie müssen ein Anfrageformular ausfüllen, in dem angegeben ist, warum Sie mit Ihrer Entscheidung der Stufe 2 nicht einverstanden sind. Ihre Berufung wird nur dann auf Stufe 3 erhöht, wenn ein festgelegter Dollarbetrag erreicht ist.
• Überprüfung der Anhörungen und Beschwerden des Amtes für Medicare. Die Beschwerdekammer überprüft die auf Stufe 3 getroffene ALJ-Entscheidung. Sie können dies beantragen, indem Sie ein Formular ausfüllen und an die Kammer senden. Wenn das Board Ihren Fall nicht innerhalb von 90 Tagen hört, können Sie zu Stufe 5 übergehen.
• Bundesgericht (Justiz). Sie müssen einen festgelegten Betrag bestreiten, damit Ihre Berufung von einem Bundesgericht verhandelt wird. Dies ist die endgültige Beschwerdestufe.

Wie reiche ich eine Beschwerde ein?

• Wenn Ihre Beschwerde den Service betrifft, den Sie von einem Medicare-Anbieter erhalten haben, wenden Sie sich an das BFCC-QIO.
• Wenn Ihre Beschwerde Ihren Medicare-Plan betrifft, verwenden Sie das Medicare-Beschwerdeformular.
• Wenn Sie Hilfe bei Ihrer Beschwerde benötigen, wenden Sie sich an Ihr örtliches staatliches Krankenversicherungsprogramm (SHIP), um kostenlose Beratung und Unterstützung zu erhalten.

Das wegnehmen

• Sie haben das Recht, gegen Entscheidungen, die Medicare über Ihre Deckung trifft, Berufung einzulegen.
• Sie müssen den Nachweis erbringen, dass Ihr nicht abgedeckter Artikel, Service oder Test abgedeckt sein sollte oder dass eine Strafe nicht korrekt ist.
• Sie können schnell Berufung einlegen, wenn Medicare Ihren Aufenthalt in einem Krankenhaus, einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einer anderen stationären Einrichtung nicht mehr abdeckt.
• Sie werden innerhalb von 60 Tagen eine Entscheidung über Ihre Berufung hören.