In den frühen 2000er Jahren, als es nur zwei Psychiater gab, die mehr als 12 Millionen Menschen betreuten, musste Simbabwe kreativ werden, um Depressionen zu behandeln. Jetzt verbreitet sich eine gute Idee - die Freundschaftsbank - weit und breit.
Dixon Chibanda verbrachte mehr Zeit mit Erica als die meisten seiner anderen Patienten. Es war nicht so, dass ihre Probleme schwerwiegender waren als die anderer - sie war nur eine von Tausenden Frauen Mitte 20 mit Depressionen in Simbabwe. Es war, weil sie über 160 Meilen gereist war, um ihn zu treffen.
Erica lebte in einem abgelegenen Dorf im Hochland von Ost-Simbabwe neben der Grenze zu Mosambik. Die strohgedeckte Hütte ihrer Familie war von Bergen umgeben. Sie pflegten Grundnahrungsmittel wie Mais und hielten Hühner, Ziegen und Rinder und verkauften überschüssige Milch und Eier auf dem lokalen Markt.
Erica hatte ihre Prüfungen in der Schule bestanden, konnte aber keinen Job finden. Ihre Familie, dachte sie, wollte, dass sie nur einen Ehemann fand. Für sie bestand die Rolle einer Frau darin, Frau und Mutter zu sein. Sie fragte sich, was ihr Brautpreis sein könnte. Eine Kuh? Ein paar Ziegen? Wie sich herausstellte, wählte der Mann, den sie heiraten wollte, eine andere Frau. Erica fühlte sich total wertlos.
Sie begann zu viel über ihre Probleme nachzudenken. Immer wieder wirbelten Gedanken durch ihren Kopf und begannen die Welt um sie herum zu trüben. Sie konnte in Zukunft keine positive Einstellung sehen.
Angesichts der Bedeutung, die Erica für Chibandas Zukunft haben würde, könnte man sagen, dass ihr Treffen ein Schicksal war. In Wahrheit war es nur das Produkt extrem hoher Gewinnchancen. Zu dieser Zeit, im Jahr 2004, waren in ganz Simbabwe, einem Land mit über 12,5 Millionen Einwohnern, nur zwei Psychiater im öffentlichen Gesundheitswesen tätig. Beide hatten ihren Sitz in Harare, der Hauptstadt.
Im Gegensatz zu seinen Kollegen im Harare Central Hospital trug Chibanda lässig ein T-Shirt, Jeans und Laufschuhe. Nach Abschluss seiner psychiatrischen Ausbildung an der Universität von Simbabwe hatte er eine Arbeit als Reiseberater für die Weltgesundheitsorganisation gefunden.Als er in Afrika südlich der Sahara neue Gesetze zur psychischen Gesundheit einführte, träumte er davon, sich in Harare niederzulassen und eine Privatpraxis zu eröffnen - das Ziel, sagt er, für die meisten simbabwischen Ärzte, wenn sie sich spezialisieren.
Erica und Chibanda trafen sich ungefähr ein Jahr lang jeden Monat und saßen sich in einem kleinen Büro im einstöckigen Krankenhausgebäude gegenüber. Er verschrieb Erica ein altmodisches Antidepressivum namens Amitriptylin. Obwohl es eine Reihe von Nebenwirkungen gab - trockener Mund, Verstopfung, Schwindel - würden sie wahrscheinlich mit der Zeit verblassen. Nach ungefähr einem Monat, so hoffte Chibanda, könnte Erica die Schwierigkeiten zu Hause im Hochland besser bewältigen können.
Sie können einige Lebensereignisse überwinden, egal wie ernst sie sind, wenn sie einzeln oder in geringer Anzahl auftreten. Aber wenn sie kombiniert werden, können sie Schneeball schlagen und etwas insgesamt Gefährlicheres werden.
Für Erica war es tödlich. Sie hat sich 2005 das Leben genommen.
Heute leben weltweit schätzungsweise 322 Millionen Menschen mit Depressionen, die Mehrheit in nichtwestlichen Ländern. Es ist die häufigste Ursache für Behinderungen, gemessen daran, wie viele Jahre durch eine Krankheit „verloren“ sind, aber nur ein kleiner Prozentsatz der Menschen mit dieser Krankheit erhält eine Behandlung, die nachweislich hilft.
In Ländern mit niedrigem Einkommen wie Simbabwe haben über 90 Prozent der Menschen keinen Zugang zu evidenzbasierten Gesprächstherapien oder modernen Antidepressiva. Schätzungen variieren, aber selbst in Ländern mit hohem Einkommen wie Großbritannien zeigen einige Untersuchungen, dass rund zwei Drittel der Menschen mit Depressionen nicht behandelt werden.
Wie Shekhar Saxena, der Direktor der Abteilung für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch bei der Weltgesundheitsorganisation, einmal sagte: „Wenn es um psychische Gesundheit geht, sind wir alle Entwicklungsländer.“
Über ein Jahrzehnt später steht Ericas Leben und Tod im Vordergrund von Chibandas Gedanken. "Ich habe eine ganze Reihe von Patienten durch Selbstmord verloren - das ist normal", sagt er. "Aber mit Erica hatte ich das Gefühl, dass ich nicht alles getan habe, was ich konnte."
Bald nach ihrem Tod wurden Chibandas Pläne auf den Kopf gestellt. Anstatt seine eigene Privatpraxis zu eröffnen - eine Rolle, die seine Dienste in gewissem Maße auf die Reichen beschränken würde - gründete er ein Projekt, das darauf abzielte, die am stärksten benachteiligten Gemeinden in Harare psychisch zu versorgen.
"Es gibt Millionen von Menschen wie Erica", sagt Chibanda.
Während ihrer psychiatrischen Ausbildung am Maudsley Hospital in London Ende der 1980er Jahre war Melanie Abas mit einigen der schwersten bekannten Formen von Depressionen konfrontiert. "Sie aßen kaum, bewegten sich kaum, sprachen kaum", sagt Abas, heute Dozentin für internationale psychische Gesundheit am King's College London, über ihre Patienten. "[Sie] konnten keinen Sinn im Leben sehen", sagt sie. "Absolut, völlig flach und hoffnungslos."
Jede Behandlung, die diese Form der Krankheit aufheben könnte, wäre lebensrettend. Durch den Besuch ihrer Häuser und ihrer Allgemeinmediziner stellte Abas sicher, dass diese Patienten ihre Verschreibung von Antidepressiva so lange einnahmen, bis sie wirksam wurden.
In Zusammenarbeit mit Raymond Levy, einem Spezialisten für Depressionen im späten Lebensalter im Maudsley Hospital, stellte Abas fest, dass selbst die resistentesten Fälle reagieren könnten, wenn die Menschen über einen längeren Zeitraum die richtigen Medikamente in der richtigen Dosis erhalten würden. Als diese Wende fehlschlug, hatte sie eine letzte Option: Elektrokrampftherapie (ECT). Obwohl die ECT stark bösartig ist, ist sie eine unglaublich effektive Option für eine kleine Anzahl kritisch kranker Patienten.
"Das gab mir viel frühes Vertrauen", sagt Abas. "Depression war etwas, das behandelt werden konnte, solange Sie fortbestanden."
1990 nahm Abas eine Forschungsstelle an der medizinischen Fakultät der Universität von Simbabwe an und zog nach Harare. Im Gegensatz zu heute hatte das Land eine eigene Währung, den simbabwischen Dollar. Die Wirtschaft war stabil. Die Hyperinflation und die dafür erforderlichen Koffer mit Bargeld waren über ein Jahrzehnt entfernt. Harare wurde die Sunshine City genannt.
Positivität schien sich in den Köpfen der Menschen zu widerspiegeln, die dort lebten. Eine Umfrage der Stadt Harare ergab, dass weniger als 1 von 4.000 Patienten (0,001 Prozent), die die Ambulanz besuchten, an Depressionen litten. "In ländlichen Kliniken sind die als depressiv diagnostizierten Zahlen noch geringer", schrieb Abas 1994.
Im Vergleich dazu waren rund 9 Prozent der Frauen in Camberwell in London depressiv. Im Wesentlichen war Abas von einer Stadt, in der Depressionen vorherrschten, in eine Stadt gezogen, in der es - anscheinend - so selten war, dass es kaum bemerkt wurde.
Diese Daten passen genau in das theoretische Umfeld des 20. Jahrhunderts. Depressionen seien eine verwestlichte Krankheit, ein Produkt der Zivilisation. Es wurde beispielsweise nicht im Hochland von Simbabwe oder am Ufer des Viktoriasees gefunden.
1953 veröffentlichte John Carothers, ein Kolonialpsychiater, der zuvor in der psychiatrischen Klinik Mathari in Nairobi, Kenia, gearbeitet hatte, einen Bericht für die Weltgesundheitsorganisation, in dem genau dies behauptet wurde. Er zitierte mehrere Autoren, die die afrikanische Psychologie mit der von Kindern und der Unreife verglichen. Und in einer früheren Arbeit verglich er den „afrikanischen Geist“ mit einem europäischen Gehirn, das sich einer Lobotomie unterzogen hatte.
Biologisch, dachte er, waren seine Patienten so unentwickelt wie die Länder, in denen sie lebten. Sie waren Karikaturen primitiver Menschen im Frieden mit der Natur, die in einer faszinierenden Welt von Halluzinationen und Hexendoktoren lebten.
Thomas Adeoye Lambo, ein führender Psychiater und Mitglied der Yoruba im Süden Nigerias, schrieb, dass Carothers 'Studien nichts anderes als "verherrlichte pseudowissenschaftliche Romane oder Anekdoten mit einer subtilen rassistischen Tendenz" seien. Sie enthielten so viele Lücken und Inkonsistenzen, dass sie nicht mehr ernsthaft als wertvolle Beobachtungen von wissenschaftlichem Wert dargestellt werden können.
Trotzdem wurden Ansichten wie die von Carothers über Jahrzehnte des Kolonialismus wiederholt und waren so alltäglich geworden, dass sie als eine Art Binsenweisheit angesehen wurden.
"Die bloße Vorstellung, dass Menschen in einer sich entwickelnden schwarzafrikanischen Nation entweder Psychiatrie nach westlichem Vorbild benötigen oder davon profitieren könnten, beunruhigte die meisten meiner englischen Kollegen ernsthaft", schrieb ein in Botswana ansässiger Psychiater. Sie sagten oder implizierten immer wieder: ‚Aber sie sind doch nicht wie wir? Es ist der Ansturm des modernen Lebens, der Lärm, das Treiben, das Chaos, die Spannung, die Geschwindigkeit, der Stress, der uns alle verrückt macht: Ohne sie wäre das Leben wunderbar. “
Selbst wenn in solchen Populationen Depressionen auftraten, wurde angenommen, dass diese durch körperliche Beschwerden ausgedrückt werden, ein Phänomen, das als Somatisierung bekannt ist. So wie Weinen ein körperlicher Ausdruck von Traurigkeit ist, können Kopfschmerzen und Herzschmerzen durch eine zugrunde liegende - „maskierte“ - Depression entstehen.
Als handliche Metapher der Moderne wurde die Depression nur eine weitere Trennung zwischen den Kolonisatoren und den Kolonisierten.
Abas, mit ihrem Hintergrund in robusten klinischen Studien, hielt solche anthropologischen Gesichtspunkte auf Distanz. In Harare, sagt sie, erlaubte ihre Offenheit ihr, ihre Arbeit ungetrübt von den Meinungen der Vergangenheit zu erledigen.
In den Jahren 1991 und 1992 besuchten Abas, ihr Ehemann und Kollege Jeremy Broadhead sowie ein Team lokaler Krankenschwestern und Sozialarbeiter 200 Haushalte in Glen Norah, einem Bezirk mit niedrigem Einkommen und hoher Dichte im Süden von Harare. Sie kontaktierten Kirchenführer, Wohnungsbeamte, traditionelle Heiler und andere lokale Organisationen und gewannen ihr Vertrauen und ihre Erlaubnis, eine große Anzahl von Bewohnern zu interviewen.
Obwohl es in Shona, der häufigsten Sprache in Simbabwe, kein gleichwertiges Wort für Depression gab, stellte Abas fest, dass es lokale Redewendungen gab, die dieselben Symptome zu beschreiben schienen.
In Gesprächen mit traditionellen Heilern und örtlichen Gesundheitspersonal stellte ihr Team dies fest kufungisisaoder „zu viel nachdenken“ war der häufigste Deskriptor für emotionalen Stress. Dies ist dem englischen Wort „Wiederkäuen“ sehr ähnlich, das die negativen Gedankenmuster beschreibt, die häufig den Kern von Depressionen und Angstzuständen bilden. (Manchmal werden sie zusammen unter dem Oberbegriff „häufige psychische Störungen“ oder CMDs diagnostiziert. Depressionen und Angstzustände werden oft zusammen erlebt.)
"Obwohl alle [sozioökonomischen] Bedingungen unterschiedlich waren", sagt Abas, "habe ich gesehen, was ich als ziemlich klassische Depression erkannte."
Verwenden von Begriffen wie kufungisisa Als Screening-Tools stellten Abas und ihr Team fest, dass Depressionen fast doppelt so häufig waren wie in einer ähnlichen Gemeinde in Camberwell.
Es ging auch nicht nur um Kopfschmerzen oder Schmerzen - es gab Schlafmangel und Appetitlosigkeit. Ein Verlust des Interesses an einst erfreulichen Aktivitäten. Und eine tiefe Traurigkeit (kusuwisisa) das ist irgendwie getrennt von normaler Traurigkeit (suwa).
1978 veröffentlichte der Soziologe George Brown Die sozialen Ursprünge der Depression, ein wegweisendes Buch, das zeigte, dass Arbeitslosigkeit, chronische Krankheiten bei Angehörigen, missbräuchliche Beziehungen und andere Beispiele für langfristigen sozialen Stress häufig mit Depressionen bei Frauen verbunden waren.
Abas fragte sich, ob das auch in einer halben Welt in Harare der Fall war, und übernahm Browns Methoden. In einer Studie aus dem Jahr 1998 veröffentlicht, ergab sich aus ihren Umfragen ein starkes Muster. "[Wir haben festgestellt], dass Ereignisse mit der gleichen Schwere tatsächlich die gleiche Rate an Depressionen hervorrufen, unabhängig davon, ob Sie in London oder in Simbabwe leben", sagt Abas. "Es war nur so, dass es in Simbabwe viel mehr dieser Ereignisse gab."
Anfang der neunziger Jahre war beispielsweise fast ein Viertel der Erwachsenen in Simbabwe mit HIV infiziert. Ohne Medikamente haben Tausende von Haushalten Betreuer, Ernährer oder beides verloren.
Pro 1.000 Lebendgeburten in Simbabwe starben 1994 rund 87 Kinder vor dem fünften Lebensjahr, was einer elfmal höheren Sterblichkeitsrate als in Großbritannien entspricht. Der Tod eines Kindes hinterließ Trauer, Trauma und, wie Abas und ihr Team feststellten, einen Ehemann, der seine Frau für ihr „Versagen“ als Mutter missbrauchen könnte. Um die Sache noch zu verschärfen, traf das Land 1992 die schlimmste Dürre in lebender Erinnerung, trocknete Flussbetten aus, tötete über eine Million Rinder und ließ Schränke leer. Alle forderten ihren Tribut.
Neben früheren Berichten aus Ghana, Uganda und Nigeria war Abas 'Arbeit eine klassische Studie, die zeigte, dass Depression keine verwestlichte Krankheit ist, wie Psychiater wie Carothers einst gedacht hatten.
Es war eine universelle menschliche Erfahrung.
Dixon Chibandas Wurzeln liegen in Mbare, einem einkommensschwachen Stadtteil von Harare, der nur einen Steinwurf von Glen Norah entfernt liegt - direkt gegenüber der Simon Mazorodze Road. Seine Großmutter lebte hier viele Jahre.
Obwohl es eine halbe Autostunde vom Stadtzentrum entfernt ist, gilt Mbare weithin als das Herz von Harare. (Als Kellner traf ich mich eines Abends und sagte: "Wenn Sie nach Harare kommen und Mbare nicht besuchen, waren Sie noch nicht in Harare.")
Im Zentrum steht ein Markt, auf den Menschen aus dem ganzen Land kommen, um Lebensmittel, Elektrogeräte und oft gefälschte Retro-Kleidung zu kaufen oder zu verkaufen. Die Reihe der Holzhütten ist eine Lebensader für Tausende, eine Chance angesichts unvermeidlicher Widrigkeiten.
Im Mai 2005 leitete die regierende ZANU-PF-Partei unter der Führung von Robert Mugabe die Operation Murambatsvina oder „Clear out the Rubbish“ ein. Es war eine landesweite, vom Militär erzwungene Entfernung jener Lebensgrundlagen, die entweder als illegal oder informell angesehen wurden. Schätzungsweise 700.000 Menschen im ganzen Land, die meisten bereits in benachteiligten Situationen, haben ihren Arbeitsplatz, ihr Zuhause oder beides verloren. Über 83.000 Kinder unter vier Jahren waren direkt betroffen.
Diejenigen Orte, an denen Widerstand entstanden sein könnte, wie Mbare, wurden am härtesten getroffen.
Die Zerstörung forderte auch ihren Tribut von der psychischen Gesundheit der Menschen. Mit Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit und Hunger fand die Depression einen Ort zum Keimen, wie Unkraut in den Trümmern. Und mit weniger Ressourcen, um die Folgen der Zerstörung zu bewältigen, waren die Menschen in einen Teufelskreis aus Armut und psychischen Erkrankungen verwickelt.
Chibanda war einer der ersten, der den psychologischen Tribut der Operation Murambatsvina gemessen hat. Nach einer Befragung von 12 Gesundheitskliniken in Harare stellte er fest, dass über 40 Prozent der Menschen bei Fragebögen zur psychischen Gesundheit hohe Punktzahlen erzielten, von denen eine große Mehrheit die klinische Schwelle für Depressionen erreichte.
Chibanda präsentierte diese Ergebnisse bei einem Treffen mit Mitarbeitern des Ministeriums für Gesundheit und Kinderbetreuung und der Universität von Simbabwe. "Dann wurde entschieden, dass etwas getan werden musste", sagt Chibanda. „Und alle waren sich einig. Aber niemand wusste, was wir tun konnten. “
In Mbare gab es kein Geld für psychiatrische Leistungen. Es gab keine Möglichkeit, Therapeuten aus dem Ausland hinzuzuziehen. Und die Krankenschwestern, die bereits dort waren, waren viel zu beschäftigt mit Infektionskrankheiten wie Cholera, TB und HIV. Was auch immer die Lösung war - wenn es tatsächlich eine gab - sie musste auf den knappen Ressourcen basieren, über die das Land bereits verfügte.
Chibanda kehrte in die Mbare-Klinik zurück. Diesmal war es, seinen neuen Kollegen die Hand zu geben: einer Gruppe von 14 älteren Frauen.
In ihrer Rolle als Gemeindegesundheitshelfer arbeiten Großmütter seit den 1980er Jahren für Gesundheitskliniken in ganz Simbabwe. Ihre Arbeit ist so vielfältig wie die von Tausenden von Familien, die sie besuchen. Dazu gehört die Unterstützung von Menschen mit HIV und TB sowie das Anbieten von Gesundheitserziehung in der Gemeinde.
"Sie sind die Hüter der Gesundheit", sagt Nigel James, der Gesundheitsförderungsbeauftragte der Mbare-Klinik. „Diese Frauen sind hoch angesehen. So sehr, dass es scheitern wird, wenn wir versuchen, etwas ohne sie zu tun. “
Im Jahr 2006 wurden sie gebeten, Depressionen in ihre Liste der Verantwortlichkeiten aufzunehmen. Könnten sie den Menschen in Mbare grundlegende psychologische Therapien anbieten?
Chibanda war skeptisch. "Anfangs dachte ich: Wie könnte das bei diesen Großmüttern funktionieren?" er sagt. „Sie sind nicht gebildet. Ich dachte in einem sehr westlichen, biomedizinischen Sinne: Sie brauchen Psychologen, Sie brauchen Psychiater. “
Diese Ansicht war und ist weit verbreitet. Aber Chibanda entdeckte bald, was für eine Ressource die Großmütter waren. Sie vertrauten nicht nur Mitgliedern der Gemeinde, Menschen, die ihre Townships selten verließen, sondern konnten auch medizinische Begriffe in Wörter übersetzen, die kulturell Anklang fanden.
Da die Gebäude der Klinik bereits voll von Patienten mit Infektionskrankheiten sind, beschlossen Chibanda und die Großmütter, dass eine Holzbank im Schatten eines Baumes eine geeignete Plattform für ihr Projekt bietet.
Zuerst nannte Chibanda es die Mental Health Bench. Die Großmütter hielten das für übermäßig medizinisch und befürchteten, dass niemand auf einer solchen Bank sitzen möchte. Und sie hatten Recht - niemand tat es. Durch ihre Diskussionen kamen Chibanda und die Großmütter auf einen anderen Namen: Chigaro Chekupanamazano oder, wie bekannt wurde, die Freundschaftsbank.
Chibanda hatte gelesen, wie Abas und ihr Team Anfang der neunziger Jahre eine kurze Form der psychologischen Therapie angewendet hatten, die als Problemlösungstherapie bezeichnet wurde. Chibanda glaubte, dass dies für Mbare am relevantesten wäre, ein Ort, an dem alltägliche Probleme im Überfluss vorhanden sind. Die Problemlösungstherapie zielt darauf ab, direkt zu den potenziellen Auslösern von Not zu gelangen: den sozialen Problemen und Stressfaktoren im Leben. Die Patienten werden zu ihren eigenen Lösungen geführt.
Im selben Jahr, in dem Abas ihre Arbeit aus Glen Norah veröffentlichte, wurde ein weiteres Stück der späteren Friendship Bench eingerichtet. Vikram Patel, Pershing Square-Professor für globale Gesundheit an der Harvard Medical School und Mitbegründer des von der Gemeinde geführten Sangath-Projekts in Goa, Indien, hatte Abas 'Forschungen zu den lokalen Redewendungen der Not übernommen, um ein Screening-Tool für Depressionen und andere häufige psychische Probleme zu entwickeln Störungen. Er nannte es den Shona-Symptom-Fragebogen oder SSQ-14.
Es war eine Mischung aus lokalem und universellem kufungisisa und Depression. Und es war unglaublich einfach. Mit nur einem Stift und Papier beantworten die Patienten 14 Fragen und ihr Gesundheitspersonal kann feststellen, ob sie eine psychologische Behandlung benötigen.
Hatten sie in der letzten Woche zu viel nachgedacht? Hatten sie daran gedacht, sich umzubringen? Wenn jemand acht oder mehr der Fragen mit „Ja“ beantwortete, wurde davon ausgegangen, dass er psychiatrische Hilfe benötigt. Weniger als acht und sie waren es nicht.
Patel erkennt an, dass dies ein willkürlicher Grenzwert ist. Es macht das Beste aus einer schlechten Situation. In einem Land mit wenigen Gesundheitsdiensten ist der SSQ-14 eine schnelle und kostengünstige Möglichkeit, spärliche Behandlungen zuzuweisen.
Obwohl Chibanda Studien gefunden hatte, die zeigten, dass die Ausbildung von Gemeindemitgliedern oder Krankenschwestern in psychischen Interventionen die Belastung durch Depressionen im ländlichen Uganda und in Chile verringern könnte, wusste er, dass der Erfolg nicht garantiert war.
Patel zum Beispiel hatte nach seiner Rückkehr in seine Heimat in Indien Ende der neunziger Jahre festgestellt, dass eine psychologische Behandlung nicht besser war, als den Patienten ein Placebo zu geben. In der Tat war die Verabreichung von Fluoxetin (Prozac) an Patienten die kostengünstigste Option.
Chibanda, der an seine Tage in der Ambulanz mit Erica zurückdachte, wusste, dass dies keine Option war. "Es gab kein Fluoxetin", sagt er. "Vergiss es."
Ende 2009 arbeitete Melanie Abas am King's College London, als sie einen Anruf erhielt. "Du kennst mich nicht", erinnert sie sich an einen Mann, der sagte. Er sagte ihr, er habe ihre Arbeit in Mbare benutzt und wie es zu funktionieren schien. Chibanda erzählte ihr von der Friendship Bench, den Großmüttern und ihrer Ausbildung in einer siebenstufigen Behandlung von Depressionen, der Form der Problemlösungstherapie, die Abas 1994 in einer ihrer ersten Arbeiten angewendet hatte.
Hinweise zu kufungisisa war in Wartezimmern und Eingangsräumen der Gesundheitsklinik in Mbare festgenagelt worden. In Kirchen, Polizeistationen und in den Häusern ihrer Klienten diskutierten Großmütter über ihre Arbeit und erklärten, wie „zu viel denken“ zu Krankheit führen kann.
2007 hatte Chibanda die Friendship Bench in drei Kliniken in Mbare getestet. Obwohl die Ergebnisse vielversprechend waren - bei 320 Patienten gab es nach drei oder mehr Sitzungen auf der Bank eine signifikante Verringerung der depressiven Symptome -, war er immer noch besorgt darüber, Abas davon zu erzählen.
Er fand, dass seine Daten nicht gut genug für die Veröffentlichung waren. Jeder Patient hatte nur sechs Sitzungen auf der Bank erhalten und es gab keine Nachsorge. Was ist, wenn sie nur einen Monat nach dem Prozess einen Rückfall erlitten haben? Und es gab keine Kontrollgruppe, die unbedingt ausschließen sollte, dass ein Patient nicht nur von einem Treffen mit vertrauenswürdigen Gesundheitspersonal profitierte und Zeit damit verbrachte, sich von ihren Problemen zu lösen.
Abas war seit 1999 nicht mehr in Simbabwe, fühlte sich aber dennoch tief mit dem Land verbunden, in dem sie zweieinhalb Jahre gelebt und gearbeitet hatte. Sie war begeistert zu hören, dass ihre Arbeit fortgesetzt wurde, nachdem sie Simbabwe verlassen hatte. Sofort beschloss sie zu helfen.
Chibanda reiste 2010 nach London, um Abas zu treffen. Sie stellte ihn Menschen vor, die am IAPT-Programm (Improving Access to Psychological Therapies) des Maudsley Hospital arbeiten, einem landesweiten Projekt, das einige Jahre zuvor begonnen hatte. Währenddessen dachte Abas über die Daten nach, die er ihr geschickt hatte. Zusammen mit Ricardo Araya, einem Mitautor eines Versuchs zur Anwendung dieser Art von psychologischer Behandlung in Santiago, Chile, fand sie es publikationswürdig.
Im Oktober 2011 wurde die erste Studie von der Friendship Bench veröffentlicht. Der nächste Schritt bestand darin, die Lücken zu füllen - eine Kontrolle hinzuzufügen und ein Follow-up einzuschließen. Zusammen mit seinen Kollegen von der Universität Simbabwe beantragte Chibanda die Finanzierung einer randomisierten kontrollierten Studie, bei der Patienten in ganz Harare in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Man würde sich mit den Großmüttern treffen und eine Problemlösungstherapie erhalten. Der andere würde die übliche Form der Betreuung erhalten (regelmäßige Kontrolluntersuchungen, aber keine psychologische Therapie).
In 24 Gesundheitskliniken in Harare wurden über 300 Großmütter in einer aktualisierten Form der Problemlösungstherapie geschult.
Da Armut oder Arbeitslosigkeit häufig die Ursache für die Probleme der Menschen waren, halfen die Großmütter ihren Klienten, ihre eigenen Formen der Einkommensgenerierung zu starten. Einige baten Verwandte um einen kleinen Kickstarter, um ihre ausgewählten Waren zu kaufen und zu verkaufen, während andere Handtaschen, bekannt als Zee Bags, aus bunten Streifen aus recyceltem Kunststoff häkelten (ursprünglich eine Idee von Chibandas tatsächlicher Großmutter).
"Sie hatten vorher keine Intervention gegen Depressionen, daher war dies in der primären Gesundheitsversorgung völlig neu", sagt Tarisai Bere, ein klinischer Psychologe, der 150 Großmütter in zehn Kliniken ausgebildet hat. "Ich hätte nicht gedacht, dass sie es so verstehen würden, wie sie es taten. Sie haben mich auf so viele Arten überrascht… Sie sind Superstars. “
Im Jahr 2016, ein Jahrzehnt nach der Operation Murambatsvina, veröffentlichten Chibanda und seine Kollegen die Ergebnisse der Kliniken, an denen 521 Personen aus ganz Harare teilnahmen. Obwohl beim SSQ-14 mit der gleichen Punktzahl begonnen wurde, zeigte nur die Gruppe von der Friendship Bench eine signifikante Abnahme der depressiven Symptome und fiel deutlich unter die Schwelle von acht positiven Antworten.
Natürlich fand nicht jeder die Therapie hilfreich. Chibanda oder ein anderer ausgebildeter Psychologe würden die Gesundheitskliniken besuchen, um diese Patienten mit schwereren Formen der Depression zu behandeln. In der Studie lagen 6 Prozent der Patienten mit leichter bis mittelschwerer Depression immer noch über der Schwelle für eine häufige psychische Störung und wurden zur weiteren Behandlung und Fluoxetin überwiesen.
Obwohl nur auf der Grundlage der Aussagen der Klienten, schien auch die häusliche Gewalt abzunehmen. Obwohl es eine Reihe von Gründen dafür geben könnte, sagt Juliet Kusikwenyu, eine der ursprünglichen Großmütter, dass es höchstwahrscheinlich ein Nebenprodukt der Einkommensgenerierungsprogramme ist. Wie sie durch einen Dolmetscher sagt: „Kunden kommen normalerweise zurück und sagen:‚ Ah! Ich habe jetzt tatsächlich etwas Kapital. Ich konnte sogar Schulgebühren für mein Kind bezahlen. Wir streiten nicht mehr um Geld. "
Obwohl die Freundschaftsbank teurer als die übliche Pflege ist, kann sie dennoch Geld sparen. So haben Patel und seine Kollegen in Goa 2017 gezeigt, dass eine ähnliche Intervention - das so genannte Healthy Activity Program (HAP) - nach 12 Monaten tatsächlich zu einer Nettokostenreduzierung führte.
Das macht sehr viel Sinn. Menschen mit Depressionen kehren nicht nur seltener in die Gesundheitsklinik zurück, wenn sie eine angemessene Behandlung erhalten, sondern es gibt auch eine wachsende Anzahl von Studien, die zeigen, dass Menschen mit Depressionen weitaus häufiger an anderen schwerwiegenden Krankheiten wie HIV oder Diabetes sterben , Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Im Durchschnitt verkürzt eine langfristige Depression Ihre Lebensdauer um etwa 7 bis 11 Jahre, ähnlich wie bei starkem Rauchen.
Die Behandlung der psychischen Gesundheit ist auch eine Frage des Wirtschaftswachstums. Die Weltgesundheitsorganisation macht es sehr deutlich: Für jeden US-Dollar, der in die Behandlung von Depressionen und Angstzuständen investiert wird, ergibt sich eine Rendite von vier Dollar, was einem Nettogewinn von 300 Prozent entspricht.
Dies liegt daran, dass Menschen, die eine angemessene Behandlung erhalten, wahrscheinlich mehr Zeit bei der Arbeit verbringen und produktiver sind, wenn sie dort sind. Interventionen im Bereich der psychischen Gesundheit können Menschen auch dabei helfen, mehr Geld zu verdienen, und sie in die Lage versetzen, emotionale und kognitive Fähigkeiten zu entwickeln, die ihre wirtschaftlichen Verhältnisse weiter verbessern.
Der wahre Test ist, ob Projekte wie die Friendship Bench in Harare und HAP in Goa in großem Maßstab nachhaltig sind.
Es ist eine große Aufgabe, dorthin zu gelangen. Einige kleine Projekte, die in einer Stadt verteilt sind, müssen zu einer nationalen, von der Regierung geführten Initiative werden, die weitläufige Städte, isolierte Dörfer und Kulturen umfasst, die so unterschiedlich sind wie verschiedene Nationalitäten.
Dann gibt es das sehr reale Problem, die Qualität der Therapie über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten. Michelle Craske, Professorin für klinische Psychologie an der University of California in Los Angeles, weiß nur zu gut, dass nicht spezialisierte Mitarbeiter häufig ihre eigenen Therapiemethoden entwickeln, anstatt sich an die bewährten Interventionen zu halten, für die sie geschult wurden zur Verfügung stellen.
Nach der Schulung von Krankenschwestern und Sozialarbeitern zur Durchführung kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) in 17 Kliniken für Grundversorgung in vier US-Städten stellte Craske fest, dass die Sitzungen selbst dann, wenn sie aufgezeichnet wurden, absichtlich vom Kurs abgekommen waren. Sie erinnert sich an eine Therapiesitzung, in der die Laiengesundheitsperson zu ihrer Klientin sagte: "Ich weiß, dass sie wollen, dass ich das mit Ihnen mache, aber das werde ich nicht tun."
Craske argumentiert, dass die Verwendung digitaler Plattformen wie Laptops, Tablets und Smartphones von entscheidender Bedeutung ist, um den von der Community geführten Therapien eine gewisse Konsistenz zu verleihen. Sie ermutigen nicht nur Laien im Gesundheitswesen, die gleichen Methoden wie ausgebildete Fachkräfte anzuwenden, sondern verfolgen automatisch, was in jeder Sitzung geschehen ist.
"Wenn wir die Rechenschaftspflicht durch digitale Plattformen erhöhen, ist dies meiner Meinung nach ein hervorragender Weg", sagt sie. Ohne dies kann sogar ein erfolgreicher kontrollierter Versuch in Zukunft ins Stocken geraten oder scheitern.
Selbst mit Rechenschaftspflicht gibt es nur einen Weg zur Nachhaltigkeit, wurde mir gesagt: die Verschmelzung der psychischen Gesundheit mit der Grundversorgung. Derzeit werden die meisten von der Gemeinde geführten Initiativen in Ländern mit niedrigem Einkommen von NRO oder den Universitätsstipendien der Ermittler unterstützt. Es handelt sich jedoch um kurzfristige Verträge. Wenn solche Projekte Teil des öffentlichen Gesundheitssystems wären und regelmäßig einen Teil des Budgets erhalten würden, könnten sie Jahr für Jahr fortgesetzt werden.
"Das ist der einzige Weg", sagte Patel im Juni 2018 auf einem globalen Workshop zur psychischen Gesundheit in Dubai. "Sonst bist du tot im Wasser."
An einem klaren Frühlingsmorgen in East Harlem saß ich auf einer orangefarbenen Bank, die wie ein riesiger Legostein aussieht, mit Helen Skipper, einer 52-jährigen Frau mit kurzen, braunen Dreadlocks, einer Brille mit halber Felge und einer Stimme, die zu zittern scheint mit den Höhen und Tiefen ihrer Vergangenheit.
"Ich war an jedem System beteiligt, das New York City zu bieten hat", sagt sie. „Ich wurde eingesperrt. Ich bin in Genesung von Drogenmissbrauch. Ich bin in Genesung von einer Geisteskrankheit. Ich war in Obdachlosenunterkünften. Ich habe auf Parkbänken und Dächern geschlafen. "
Seit 2017 arbeitet Skipper als Peer Supervisor für Friendship Benches, ein Projekt, das Chibandas Arbeit in Simbabwe an das New Yorker Ministerium für Gesundheit und psychische Hygiene angepasst hat.
Obwohl im Herzen eines Landes mit hohem Einkommen, finden sich hier auch dieselben Lebensereignisse wie in Harare: Armut, Obdachlosigkeit und Familien, die von Drogenmissbrauch und HIV betroffen sind. In einer Studie wurde festgestellt, dass etwa 10 Prozent der Frauen und 8 Prozent der Männer in New York City in den zwei Wochen vor der Befragung Symptome einer Depression hatten.
Und obwohl es in der Stadt eine Fülle von Psychiatern gibt, können oder können viele Menschen immer noch nicht auf ihre Dienste zugreifen. Wurde ihnen beigebracht, ihre Probleme zu Hause zu behalten? Sind sie versichert? Besitzen oder vermieten sie eine Immobilie und haben eine Sozialversicherungsnummer? Und können sie sich ihre Behandlung leisten?
"Das schneidet einen großen Teil dieser Stadt aus", sagt Skipper. "Wir sind im Grunde genommen für sie da draußen."
Seit Beginn ihrer Tätigkeit im Jahr 2017 haben Skipper und ihre Kollegen rund 40.000 Menschen in ganz New York getroffen, von Manhattan bis zur Bronx, von Brooklyn bis East Harlem. Sie planen derzeit, ihre Reichweite auf Queens und Staten Island auszudehnen.
Im Januar 2018 reiste Chibanda vom Sommer Harare in einen eiskalten Winter an der Ostküste. Er traf sich mit seinen neuen Kollegen und der First Lady von New York City, Chirlane McCray. Er war überwältigt von der Unterstützung des New Yorker Bürgermeisters Bill de Blasio, der Anzahl der Personen, die das Projekt erreicht hatte, sowie von Skipper und ihrem Team.
Chibanda scheint in ständiger Bewegung zu sein. Neben seiner Arbeit mit der Friendship Bench unterrichtet er Tai Chi, hilft Kindern mit Lernschwierigkeiten, neue Fähigkeiten zu erwerben, und arbeitet mit HIV-positiven Jugendlichen. Wenn ich ihn in Harare traf, nahm er oft nicht einmal seine Tasche von der Schulter, wenn er sich setzte.
Seit dem kontrollierten Prozess im Jahr 2016 hat er Bänke auf der Insel Sansibar vor der Ostküste Tansanias, in Malawi und in der Karibik aufgestellt. Er stellt seinen Teams den Messaging-Dienst WhatsApp vor. Mit wenigen Klicks können Gemeindegesundheitspersonal Chibanda und seiner Kollegin Ruth Verhey im Zweifelsfall oder bei einem besonders besorgniserregenden Kunden eine SMS senden. Sie hoffen, dass dieses System der „roten Fahne“ die Selbstmorde noch weiter reduzieren kann.
Für Chibanda liegt die größte Herausforderung immer noch in seinem eigenen Land. 2017 erhielt er ein Stipendium für Pilot-Freundschaftsbänke in ländlichen Gebieten rund um Masvingo, eine Stadt im Südosten Simbabwes. Wie bei Mbare gilt diese Region mit sanften Hügeln und weinroten Msasa-Bäumen als das wahre Herz Simbabwes.
Zwischen dem 11. und 15. Jahrhundert bauten die Shona-Vorfahren eine riesige Stadt, die von Steinmauern umgeben war, die stellenweise über 11 Meter hoch sind. Es wurde als Great Zimbabwe bekannt. Als das Land 1980 die Unabhängigkeit von Großbritannien erlangte, wurde der Name Simbabwe - was „große Häuser aus Stein“ bedeutet - zu Ehren dieses Weltwunders gewählt.
Aber genau diese Geschichte macht es Chibandas Arbeit so schwer, hier Fuß zu fassen. Für die Bevölkerung von Masvingo ist er ein Außenseiter, ein verwestlichter Einwohner der Hauptstadt, der in seinen Bräuchen den ehemaligen Kolonien näher steht als Groß-Simbabwe.
Obwohl Chibanda Shona spricht, ist es ein ganz anderer Dialekt.
Einer von Chibandas Kollegen, der am ländlichen Friendship Bench-Projekt mitarbeitet, sagt mir: "Es ist einfacher, dies in New York als in Masvingo einzuführen."
"Dies ist der wahre Test", sagt Chibanda seinen Kollegen, während sie an einem ovalen Tisch sitzen und jeweils ihren Laptop vor sich öffnen. "Kann ein ländliches Programm in diesem Teil der Welt nachhaltig sein?"
Es ist zu früh, um es zu wissen. Klar ist, dass wie bei seinen früheren Projekten und Abas 'ursprünglicher Arbeit in den 1990er Jahren die lokale Gemeinschaft und ihre Stakeholder an jedem Schritt beteiligt sind. Ab Juni 2018 werden die Gemeindegesundheitspersonal in Masvingo geschult.
Obwohl der Prozess zur Routine wird, nimmt dieses ländliche Friendship Bench-Projekt einen besonderen Platz für Chibanda ein. Seine Patientin Erica lebte und starb im Hochland östlich von Masvingo, einem Ort, an dem solche Dienste ihr Leben gerettet haben könnten. Was wäre, wenn sie den Busfahrpreis nach Harare nicht bezahlen müsste? Musste sie sich nur auf altmodische Antidepressiva verlassen? Was wäre, wenn sie zu einer Holzbank im Schatten eines Baumes gehen und sich neben ein vertrauenswürdiges Mitglied ihrer Gemeinde setzen könnte?
Solche Fragen plagen Chibanda immer noch, selbst wenn wir über ein Jahrzehnt nach ihrem Tod sprechen. Er kann die Vergangenheit nicht ändern. Aber mit seinem wachsenden Team von Großmüttern und Gleichaltrigen beginnt er, die Zukunft von Tausenden von Menschen mit Depressionen auf der ganzen Welt zu verändern.
In Großbritannien und der Republik Irland können die Samariter unter der Nummer 116 123 kontaktiert werden. In den USA lautet die National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel und Melanie Abas wurden von Wellcome, dem Herausgeber von Mosaic, finanziert.
Dies Artikel erschien zuerst auf Mosaik und wird hier unter einer Creative Commons-Lizenz erneut veröffentlicht.
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