- Wenn Sie mit einer Medicare-Strafe, einem Zuschlag oder einer Entscheidung, Ihre Pflege nicht zu versichern, nicht einverstanden sind, haben Sie das Recht, Berufung einzulegen.
- Die Pläne von Original Medicare (Teile A und B), Medicare Advantage (Teil C) und Medicare Part D haben jeweils mehrere Attraktivitätsstufen.
- Mitteilungen von Medicare sollten Sie über die in Ihrem Fall geltenden Fristen und Dokumente informieren.
- Sie können Hilfe bei der Einreichung Ihrer Berufung von Ihrem Arzt, Ihren Familienmitgliedern, Anwälten oder Anwälten erhalten.
Als Medicare-Begünstigter haben Sie bestimmte Rechte. Eine davon ist das Recht, gegen eine Medicare-Entscheidung Berufung einzulegen, die Sie für unfair halten oder die Ihre Gesundheit gefährden wird.
Das Medicare-Berufungsverfahren hat mehrere Ebenen. Während der Prozess einige Zeit in Anspruch nehmen kann, bietet er verschiedene Möglichkeiten, Ihre Position zu erläutern und Dokumente zur Sicherung Ihres Anspruchs bereitzustellen.
In diesem Artikel gehen wir auf das Beschwerdeverfahren, die Schritte zum Einreichen einer Beschwerde und Tipps zum Gewinnen Ihrer Beschwerde ein.
Wann müsste ich bei Medicare Berufung einlegen?
Medicare entscheidet, welche Dienstleistungen, Medikamente und Geräte abgedeckt sind. Möglicherweise stimmen Sie den Entscheidungen von Medicare jedoch nicht immer zu.
Wenn Medicare sich weigert, Pflege, Medikamente oder Geräte abzudecken, die Sie und Ihr Arzt für medizinisch notwendig halten, können Sie Berufung einlegen.
Möglicherweise möchten Sie auch Berufung einlegen, wenn Medicare beschließt, Ihnen eine Strafe für verspätete Anmeldung oder einen Prämienzuschlag in Rechnung zu stellen.
Möglicherweise erhalten Sie ein Formular mit der Bezeichnung "Advance Beneficiary Notice of Noncoverage" (ABN). Dieses Formular stammt normalerweise von Ihrem Arzt und weist Sie darauf hin, dass Sie - nicht Medicare - für die Bezahlung einer Dienstleistung oder Ausrüstung verantwortlich sind.
Dieser Hinweis kann je nach Anbietertyp einen anderen Namen haben.
Manchmal kann Medicare Sie darüber informieren, dass die Deckung für einen Service, ein Medikament oder ein Gerät verweigert wird, nachdem Sie diesen Service, dieses Medikament oder dieses Gerät erhalten haben.
In diesem Fall erhalten Sie eine zusammenfassende Mitteilung von Medicare, in der Sie darüber informiert werden, dass Medicare einen von Ihnen erhaltenen Vorteil nicht vollständig abgedeckt hat.
In diesen Dokumenten wird nicht nur angegeben, dass Medicare Ihre Dienstleistungen nicht oder nicht abdeckt, sondern auch die Gründe für die Entscheidung von Medicare erläutert. Sie sollten auch Anweisungen erhalten, wie Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen können, wenn Sie damit nicht einverstanden sind oder glauben, dass ein Fehler aufgetreten ist.
Wie sieht das Medicare-Berufungsverfahren aus?
Wenn Sie mit einer Medicare-Bestimmung nicht einverstanden sind, haben Sie mehrere Chancen, den Konflikt zu lösen. Es gibt fünf Stufen der Berufung auf Dienstleistungen im Rahmen von Original Medicare, und Ihre Behauptung kann von mehreren verschiedenen unabhängigen Organisationen angehört und geprüft werden.
Hier sind die Ebenen des Berufungsverfahrens:
- Stufe 1. Ihre Beschwerde wird vom Medicare-Verwaltungsauftragnehmer geprüft.
- Stufe 2. Ihre Beschwerde wird von einem qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer geprüft.
- Stufe 3. Ihre Berufung wird vom Office of Medicare Hearings and Appeals geprüft.
- Stufe 4. Ihre Berufung wird vom Medicare Appeals Council geprüft.
- Stufe 5. Ihre Berufung wird von einem Bundeslandgericht geprüft.
Wie Sie sehen, können Sie mit den nächsten Ebenen fortfahren, wenn Ihre Berufung beim ersten Mal nicht erfolgreich ist. Es kann jedoch Geduld und Ausdauer erfordern. Die gute Nachricht ist, dass Sie viel bessere Erfolgschancen haben, wenn Sie die dritte Stufe der Berufung erreichen.
Auf jeder Entscheidungsebene erhalten Sie Anweisungen, wie Sie zur nächsten Berufungsebene übergehen können, wenn Sie mit der letzten Entscheidung nicht einverstanden sind. Die Anweisungen enthalten Informationen darüber, wo, wann und wie Sie zur nächsten Berufungsstufe übergehen können.
Was sind die Schritte, um eine Beschwerde für Original Medicare einzureichen?
Sobald Sie die Mitteilung erhalten haben, dass Medicare Teil A oder Medicare Teil B für etwas, das Sie benötigen, nicht oder nicht bezahlt hat, können Sie mit dem Berufungsverfahren beginnen.
Als Nächstes führen wir Sie durch die einzelnen Schritte des Prozesses.
Schritt 1
Reichen Sie eine schriftliche Anfrage ein, in der Medicare gebeten wird, seine Entscheidung zu überdenken.
Sie können dies tun, indem Sie einen Brief schreiben oder ein Antragsformular für eine Neuermittlung beim Medicare-Verwaltungsauftragnehmer in Ihrer Nähe einreichen. Die Adresse sollte in Ihrer Medicare-Zusammenfassung aufgeführt sein.
Wenn Sie einen Brief senden, fügen Sie Ihrer Anfrage die folgenden Informationen hinzu:
- Ihr Name und Ihre Adresse
- Ihre Medicare-Nummer (wie auf Ihrer Medicare-Karte angegeben)
- die Artikel, für die Medicare bezahlen soll, und das Datum, an dem Sie den Service oder Artikel erhalten haben
- den Namen Ihres Vertreters, wenn Ihnen jemand bei der Verwaltung Ihres Anspruchs hilft
- eine ausführliche Erklärung, warum Medicare für den Service, die Medikamente oder den Artikel bezahlen sollte
Schritt 2
Sie sollten innerhalb von 60 Tagen eine Antwort durch eine Medicare-Benachrichtigung erhalten.
Wenn der Verwaltungsauftragnehmer von Medicare Ihren Anspruch ablehnt, können Sie mit der nächsten Berufungsstufe fortfahren. In Ihrer Mitteilung zur erneuten Feststellung sind die Anweisungen für die Einreichung dieser Beschwerde aufgeführt.
Schritt 3
Sie können eine dritte Beschwerde beim qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer in Ihrer Nähe einreichen. Sie müssen dies innerhalb von 180 Tagen nach dem Datum tun, das auf dem Hinweis zur erneuten Bestimmung angegeben ist.
Aktualisieren Sie gegebenenfalls alle medizinischen Unterlagen und senden Sie Ihren Antrag auf erneute Prüfung schriftlich. Sie können das Antragsformular für eine erneute Überprüfung von Medicare verwenden oder einen Brief an die Adresse senden, die in Ihrer Mitteilung zur erneuten Bestimmung von Medicare angegeben ist.
Schritt 4
Sie sollten innerhalb von 60 Tagen eine Antwort vom qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer erhalten. Wenn sie sich nicht zu Ihren Gunsten entschieden haben, können Sie eine Anhörung vor einem Verwaltungsrichter oder einem Rechtsanwalt beim Office of Medicare Hearings and Appeals beantragen.
Wenn der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer Ihnen innerhalb der 60-Tage-Frist keine Entscheidung zurückgesandt hat, können Sie Ihren Anspruch an das Office of Medicare Hearings and Appeals weiterleiten.
In diesem Fall sollten Sie vom qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer eine Mitteilung erhalten, in der Sie darüber informiert werden, dass Ihre Berufung nicht innerhalb des festgelegten Zeitraums entschieden wird.
Schritt 5
Das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare sollte innerhalb von 90 bis 180 Tagen eine Entscheidung treffen. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie eine Überprüfung durch den Medicare Appeals Council beantragen.
Sie müssen den Antrag schriftlich stellen oder innerhalb von 60 Tagen nach der Entscheidung des Office of Medicare Hearings and Appeals einen Antrag auf Überprüfung der Entscheidung des Verwaltungsrichters (ALJ) stellen.
Sie können Ihre Beschwerde auch elektronisch einreichen.
Schritt 6
Wenn die Entscheidung des Medicare Appeals Council nicht zu Ihren Gunsten ist, können Sie Ihren Fall einem Richter am Bundesbezirksgericht vorlegen. Der Geldbetrag, den Sie von Medicare verlangen, muss einen festgelegten Betrag erfüllen, um vor Gericht Berufung einzulegen.
Wenn der Rat Sie darüber informiert, dass es nicht in der erforderlichen Zeit zu einer Entscheidung kommen kann, können Sie Ihren Fall an ein Bundesgericht weiterleiten.
Um Ihre Berufung auf die nächste Stufe zu heben, müssen Sie innerhalb von 60 Tagen nach der Entscheidung des Rates Klage beim Bundesgericht einreichen.
Beachten Sie, dass Medicare zu jedem Zeitpunkt während des Berufungsverfahrens versuchen kann, eine Einigung mit Ihnen zu erzielen.
Hier ist eine kurze Anleitung zum Berufungsverfahren für ursprüngliche Medicare-Ansprüche:
Was sind die Schritte, um eine Beschwerde für Teil C und Teil D einzureichen?
Medicare Part C (Medicare Advantage) und Medicare Part D sind private Versicherungspläne. Wenn Sie sich für diese Pläne angemeldet haben, sollten Sie einen Leitfaden erhalten haben, der Sie über Ihre Rechte und das Berufungsverfahren informiert.
Sie können diesen Leitfaden konsultieren oder mit Ihrem Planadministrator sprechen, um Einzelheiten darüber zu erfahren, wie Sie den Berufungsprozess für Ihren spezifischen Plan durchlaufen können.
Hier ist eine Übersicht darüber, wie das Berufungsverfahren für Medicare Advantage und Teil D aussieht:
Wie kann ich schnell Berufung einlegen?
Wenn Ihre Gesundheit durch ein längeres Berufungsverfahren beeinträchtigt wird, können Sie eine beschleunigte (beschleunigte) Berufung beantragen. Wir werden zwei gängige Szenarien durchgehen, in denen Sie möglicherweise schnell Berufung einlegen müssen.
Wenn Ihre Pflege endet
Wenn Sie die Mitteilung erhalten haben, dass ein Krankenhaus, eine qualifizierte Pflegeeinrichtung, ein Heimgesundheitsamt, eine Rehabilitationseinrichtung oder eine Hospizeinrichtung Ihre Pflege beenden wird, haben Sie ein Recht auf ein schnelleres Berufungsverfahren.
Die Bundesregierung verlangt von Krankenhäusern und anderen stationären Pflegeeinrichtungen, dass sie Sie benachrichtigen, bevor Ihre Dienste eingestellt werden.
Sobald Sie benachrichtigt werden, dass Sie entlassen werden, wenden Sie sich an die BFCC-QIO (Benefitiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization). Kontaktinformationen und Anweisungen zur Einreichung einer Beschwerde sind in der Mitteilung enthalten.
Wenn Sie in einem Krankenhaus behandelt werden, müssen Sie bis zu dem Datum, an dem Sie entlassen werden sollen, einen schnellen Einspruch einlegen.
Sobald der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer informiert wurde, dass Sie gegen die Entscheidung, Ihre Pflege zu beenden, Berufung einlegen möchten, überprüft er Ihre Umstände und trifft eine Entscheidung, normalerweise innerhalb von 24 Stunden. Wenn der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer nicht zu Ihren Gunsten entscheidet, wird Ihnen der zusätzliche Tag in der Einrichtung nicht in Rechnung gestellt.
Sie können gegen die Ablehnung Berufung einlegen, müssen jedoch bis 12:00 Uhr Berufung einlegen. am Tag nach der Entscheidung getroffen.
Wenn Ihre Pflege verringert wird
Wenn Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einem Heimgesundheitsamt behandelt werden, werden Sie möglicherweise von der Einrichtung darüber informiert, dass Medicare einen Teil Ihrer Pflege nicht bezahlt, und sie planen, Ihre Leistungen zu reduzieren.
In diesem Fall erhalten Sie eine der folgenden Möglichkeiten:
- eine Vorankündigung des Begünstigten einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
- eine Mitteilung über den Leistungsempfänger für die häusliche Gesundheit
- eine Mitteilung über die Nichtdeckung von Medicare
Wenn Sie einen Medicare Advantage-Plan haben, müssen Sie sich an Ihren Plan wenden und die Richtlinien für die Einreichung einer beschleunigten Beschwerde befolgen.
Wenn Sie Original Medicare haben, haben Sie drei Möglichkeiten:
- Fragen Sie nach "Demand Billing". Hier werden Sie weiterhin betreut, bis der Gesundheitsdienstleister Medicare in Rechnung stellt und Medicare die Deckung verweigert. Wenn Medicare Ihre Pflege nicht abdeckt, können Sie dann mit dem Berufungsverfahren beginnen.
- Zahlen Sie für Ihre fortgesetzte Pflege aus eigener Tasche.
- Beenden Sie die Pflege Ihres derzeitigen Anbieters und suchen Sie einen anderen Anbieter, der Sie behandelt.
Ein Heimgesundheitsamt kann Ihren Antrag auf Abrechnung von Nachfragen ablehnen, wenn:
- Ihr Arzt glaubt, dass Sie keine Pflege mehr benötigen.
- Sie haben nicht genug Personal, um Ihre Behandlung fortzusetzen.
- Es ist nicht sicher, dass Sie zu Hause behandelt werden.
Was sind die besten Tipps, um meinen Appell zu gewinnen?
Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen zu Unrecht der Zugang zu der von Ihnen benötigten Gesundheitsversorgung verweigert wurde, sollten Sie Ihr Recht auf Berufung nutzen. Um Ihre Erfolgschancen zu erhöhen, sollten Sie die folgenden Tipps ausprobieren:
- Lesen Sie die Ablehnungsschreiben sorgfältig durch. In jedem Ablehnungsschreiben sollte erläutert werden, warum Medicare oder eine Beschwerdeinstanz Ihren Anspruch abgelehnt hat. Wenn Sie den Brief oder die Gründe nicht verstehen, rufen Sie 800-MEDICARE (800-633-4227) an und fragen Sie nach einer Erklärung. Ablehnungsschreiben enthalten auch Anweisungen zur Einreichung Ihrer Beschwerde.
- Bitten Sie Ihren Arzt um Hilfe bei der Vorbereitung Ihrer Berufung. Sie können Ihren Arzt oder Gesundheitsdienstleister bitten, Ihren Zustand, Ihre Umstände oder Bedürfnisse in einem Brief zu erläutern, den Sie mit Ihrer Berufung einreichen können. Sie können auch Ihre Gesundheitsdienstleister bitten, Ihnen alle unterstützenden Unterlagen zu geben, die Ihren Anspruch stützen.
- Wenn Sie Hilfe benötigen, sollten Sie einen Vertreter benennen. Ein Anwalt, Freund, Arzt, Anwalt oder Familienmitglied kann Ihnen bei der Verwaltung Ihrer Berufung helfen. Wenn Sie Unterstützung bei der Vorbereitung Ihres Medicare-Einspruchs benötigen, müssen Sie ein Formular zur Ernennung eines Vertreters ausfüllen. Wenn Sie schriftlich mit Medicare kommunizieren, benennen Sie Ihren Vertreter im Brief oder in der E-Mail.
- Wissen Sie, dass Sie eine gesetzliche Vertretung beauftragen können. Wenn Ihr Fall über eine anfängliche Berufung hinausgeht, ist es möglicherweise eine gute Idee, mit einem Anwalt zusammenzuarbeiten, der das Berufungsverfahren von Medicare versteht, damit Ihre Interessen angemessen vertreten werden.
- Wenn Sie Dokumente verschicken, senden Sie diese per Einschreiben. Sie können eine Rücksendebestätigung anfordern, damit Sie eine Aufzeichnung darüber haben, wann Medicare Ihre Beschwerde erhalten hat.
- Senden Sie Medicare niemals Ihre einzige Kopie eines Dokuments. Bewahren Sie Kopien aller wichtigen Dokumente für Ihre Unterlagen auf.
- Notieren Sie alle Interaktionen. Wenn Sie mit einem Medicare-Vertreter sprechen, dokumentieren Sie Datum, Uhrzeit und Informationen, die Sie während des Anrufs für Ihre Unterlagen erhalten haben.
- Erstellen Sie einen Kalender oder eine Zeitleiste. Da jede Phase des Berufungsverfahrens ihre eigenen Fristen hat, kann es hilfreich sein, jede dieser Fristen in einem Kalender zu verfolgen. Wenn Sie eine Frist verpassen, kann Ihre Berufung abgelehnt oder zurückgewiesen werden. Wenn es einen guten Grund gibt, Ihre Frist zu verlängern, können Sie eine Verlängerung aus wichtigem Grund beantragen.
- Verfolgen Sie Ihren Fortschritt. Wenn Ihre Berufung vor dem Office of Medicare Hearings and Appeals liegt, können Sie hier den Status Ihrer Berufung überprüfen.
- Gib nicht auf. Medicare-Appelle brauchen Zeit und Geduld. Die meisten Menschen hören nach der ersten Ablehnung auf, es zu versuchen.
Wenn Sie Fragen haben oder Hilfe bei einem Medicare-Appell benötigen, können Sie sich an Ihr staatliches Krankenversicherungsprogramm wenden, um unvoreingenommene Beratung zu erhalten. Dieser Service ist kostenlos und wird von geschulten Freiwilligen vor Ort angeboten.
Das wegnehmen
Sie haben Rechte und Schutz, wenn es um Medicare geht. Wenn Sie mit einer Entscheidung von Original Medicare, Ihrem Medicare Advantage-Plan oder Ihrem Medicare Part D-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente nicht einverstanden sind, können Sie Berufung einlegen.
Medicare-Pläne haben fünf Berufungsebenen, die von einer einfachen Anfrage über eine erneute Prüfung bis hin zu einer Klage vor einem Bundesgericht reichen.
Sie müssen die Fristen und Anweisungen zur Beschwerde, die Sie in jeder Mitteilung erhalten, sorgfältig einhalten. Wenn Sie Fristen verpassen oder keine Unterlagen zur Sicherung Ihres Anspruchs vorlegen, kann Ihr Anspruch abgelehnt oder abgewiesen werden.
Sie dürfen einen Vertreter benennen, der Sie bei der Einreichung und Verwaltung Ihrer Beschwerden unterstützt.Bitten Sie um Hilfe, insbesondere wenn Sie aufgrund eines Gesundheitszustands nicht genügend Zeit für das Berufungsverfahren aufwenden können.
Das Einreichen eines Medicare-Rechtsbehelfs kann zeitaufwändig sein, und Entscheidungen können manchmal Monate dauern. Letztendlich hilft das Berufungsverfahren dabei, Ihre Rechte zu schützen und sicherzustellen, dass Sie die Pflege erhalten, die Sie und Ihre Gesundheitsdienstleister für nötig halten.
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