Seit Jahrzehnten kennen Diabetes-Ärzte, Pädagogen und Patienten eine einfache Tatsache: Hoher Blutzucker im Laufe der Zeit ist eine schlechte Nachricht. Es kann sowohl die Qualität als auch die Quantität des Lebens verringern. Die Wissenschaft darüber ist unwiderlegbar. Es war jedoch ein größeres Problem, herauszufinden, wie man es misst und was eine „gute“ oder „schlechte“ Blutzuckerkontrolle ausmacht.
Wir sind von Rohurintests, die uns erst Stunden zuvor den Zuckergehalt angaben, über Fingersticktests, bei denen nur der Zuckergehalt in dieser Sekunde angegeben wurde, zu einem Labortest namens A1C übergegangen, der eine dreimonatige Messung ermöglicht , aber immer noch nur eine verschwommene Sicht auf das, was in Wirklichkeit ein teuflisch komplexes Bild ist.
Aber jetzt gibt es eine neue Sichtweise auf den Blutzucker: Time in Range oder TIR. Es ist die nächste große Sache, vielleicht die größte Sache, die es je gab, wenn es um die Blutzuckermessung geht. Wir haben alles, was Sie darüber wissen müssen.
Was ist TIR und wie übertrifft es das traditionelle A1C?
TIR entfernt sich grundsätzlich von einer einzigen präzisen Messung des Blutzuckers (oder des Blutzuckers, wie er medizinisch genannt wird), um den Menschen ein Gefühl dafür zu vermitteln, wie oft sie sich im gewünschten gesunden Bereich befinden (ungefähr 70-180 mg / dl).
Es verwendet CGM-Daten (Continuous Glucose Monitor), um die tatsächliche Zeit zu zählen, die eine Person mit Diabetes (PWD) jeden Tag innerhalb dieser gewünschten Kontrollgrenzen bleibt, ausgedrückt in durchschnittlichen Stunden und Minuten über einen Zeitraum von Tagen, Wochen oder Monaten .
Dies unterscheidet sich stark von der traditionellen „Goldstandard“ -Messung der Blutzuckerkontrolle, mit der die meisten PWDs vertraut sind, dem A1C-Test. Dieser Test liefert in der Tat nur eine durchschnittlich des Blutzuckerspiegels in den letzten 3 Monaten - der Veränderungen nur schlecht widerspiegelt und die Variabilität nicht misst. Das bedeutet, dass ein „gutes“ A1C-Ergebnis von 6 bis 7 Prozent nichts anderes als ein Mittelpunkt zwischen einem hohen täglichen hohen und niedrigen Blutzucker über mehrere Monate sein kann.
Dies ist ein Problem, da zunehmende Untersuchungen zeigen, dass die Variabilität bei schlechten Diabetesergebnissen fast genauso eine Rolle spielt wie der Zuckergehalt selbst.
TIR hingegen spiegelt die Anzahl der tatsächlichen Stunden wider, die eine PWD über einen bestimmten Zeitraum im gesunden Blutzuckerbereich verbleibt.
Eine kurze Geschichte der Bewegung „Beyond A1C“
Adam Brown, ein Typ-1-Diabetes-Anwalt, der jetzt als Market Access Program Manager für das gemeinnützige Diabetes-Datenunternehmen Tidepool fungiert, schreibt einer klinischen JDRF-Studie aus dem Jahr 2008 zu, dass „CGM auf die Karte gesetzt“ wurde, was letztendlich zu einem Vorstoß zur Erkennung und Verwendung von TIR führte .
Diabetes-Befürworter, die die Betonung von A1C satt hatten und die Bedenken hinsichtlich der Lebensqualität so wenig beachteten, starteten eine Kampagne namens Beyond A1C. Das wurde von der diaTribe Foundation geleitet, in der Brown zu dieser Zeit arbeitete.
Es erklärte die Einschränkungen des A1C als eine Einheitsmetrik: „Es kann keine anderen kritischen Ergebnisse erfassen, die für Menschen mit Diabetes täglich von Bedeutung sind. Niedriger Blutzucker (Hypoglykämie) kann tödlich sein, und dennoch sagt A1C nichts darüber aus. Neue Therapien können die Lebensqualität dramatisch verbessern, aber diese Verbesserungen zeigen sich nicht unbedingt in einem A1C-Wert. Zwei Personen können genau den gleichen A1C-Wert haben, verbringen jedoch sehr unterschiedliche Zeit bei hohen und niedrigen Blutzuckerwerten. “
Über A1C hinaus forderte ein neuer Ansatz: „Angesichts der jüngsten Verbesserungen der Genauigkeit von Glukose-Messgeräten müssen unsere Metriken die zusätzlichen Daten widerspiegeln, die die Glukose-Überwachung liefert.“
Die Validierung von TIR als akzeptiertes Ergebnismaß durch die medizinische Einrichtung war ein langer Weg, der verbesserte Technologien von Unternehmen wie Abbott, Dexcom und Medtronic beinhaltete. neue klinische Forschung; und Treffen zwischen der Food and Drug Administration (FDA), Medizinern und PWDs, die zu internationalem Konsens führten. Bis 2019 enthielten die Versorgungsstandards der American Diabetes Association (ADA) erstmals TIR-Ziele.
Was sind die TIR-Ziele?
Die aktuellen ADA-Standards bündeln TIR mit zwei weiteren eng verwandten Metriken: Time Below Range (TBR) und Time Above Range (TAR). Diese drei Metriken bilden zusammen ein vollständigeres Risikobild als A1C oder andere frühere Maßnahmen.In ihrem Standarddokument schreibt die ADA: „Das Hauptziel für eine wirksame und sichere Glukosekontrolle besteht darin, die TIR zu erhöhen und gleichzeitig die TBR zu senken.“
Mit anderen Worten, die maximale Zeit im gesunden (und glücklichen) Bereich ohne Glukosetiefs.
Was genau ist die Happy Range für TIR? Es hängt davon ab, ob Sie mit Typ 1 oder Typ 2 Diabetes leben. Plus dein Alter. Oh, und bist du schwanger? Und selbst bei diesen übergeordneten Kategorien bevorzugt die ADA Ziele, die „auf die Bedürfnisse jedes Diabetikers zugeschnitten sind“. Für die meisten Menschen ist das Ziel jedoch eine TIR von 70 Prozent der Zeit zwischen den Blutzuckerspiegeln von 70 bis 180 mg / dL, was einem altmodischen A1C-Ergebnis von 7 Prozent entspricht.
Bild über BDCPantherdiabetes.orgWie Ärzte über TIR lernen
Die ADA steht nicht alleine da. Ihre neuen Ziele wurden unter anderem von der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) gebilligt.
In der Zwischenzeit hält die JDRF TIR auf der Karte und verbreitet das Wort weiter. Dr. Aaron Kowalski, CEO der Organisation, sagt: "Die Möglichkeit, die Zeit in Reichweite mit kontinuierlichen Glukosemonitoren zu messen, war für Typ-1-Diabetes transformativ." Er sagt, dass die Organisation es jetzt "in alle Aspekte" ihrer Aktivitäten integriert, einschließlich "Forschung, Entwicklung von Arzneimitteln und Medizinprodukten sowie klinische Versorgung und Ausbildung".
Trotzdem ist es immer noch schwierig zu beurteilen, wie weit Ärzte TIR in der klinischen Praxis eingeführt haben, insbesondere in der Grundversorgung, wo die meisten Diabetesbehandlungen stattfinden. Wenn das frühere Modell von A1C ein Leitfaden ist, werden wir wahrscheinlich keine weit verbreitete Verwendung von TIR als Leitzahl für das Therapiedesign, die Implementierung und die Verfeinerung sehen, bis TIR von den großen Krankenversicherungsunternehmen (auch bekannt als Zahler) weitgehend übernommen wird.
Wie Diabetesberater TIR verwenden
In der Zwischenzeit, genau wie Diabetesberater (jetzt offiziell als Diabetes Care and Education Specialists bezeichnet) in der Vergangenheit A1C- und Glukometerdaten verwendet haben, um PWDs zu helfen, zu verstehen, wie sich ihre Diabetes-Kontrolle aufbaut, setzen viele jetzt TIR ein.
Die neu umbenannte Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) bietet Schulungen zu diesem Thema an und hält ihre Mitglieder durch verschiedene Artikel in ihren Veröffentlichungen über die zunehmende Verwendung von TIR als möglichen Standardbenchmark auf dem Laufenden.
Unabhängig davon, wie lange Ärzte und Pädagogen brauchen, um diese Maßnahme zu ergreifen, können PWDs TIR derzeit in ihrem täglichen Leben verwenden - und verwenden es auch.
Wie TIR Menschen mit Diabetes hilft
Frank Westermann, einer der Gründer der Diabetes-Datenplattform mySugr, sagt: „Das Tolle an TIR ist seine Einfachheit. Als PWD kennen Sie die "gesunden" Bereiche und es ist ein einfaches Konzept zu kommunizieren, dass Sie genauso gesund sind wie ein normaler Mensch, wenn Sie sich in diesen Bereichen befinden. Es ist auch ein Echtzeitindikator dafür, dass wir alle nur nachschlagen können “, anstatt viermal pro Jahr auf ein A1C-Ergebnis zu warten. In diesem letzten Punkt lobt Westermann eine von TIR bereitgestellte kürzere „Rückkopplungsschleife“.
PWDs können ihre TIR problemlos in ihrer CGM-Software überprüfen, ohne in die Arztpraxis gehen zu müssen. Es steht im Mittelpunkt der mobilen CLARITY-App von Dexcom, die sich mitten im Medtronic CareLink-Bewertungs- und Fortschrittsbericht befindet und im Dashboard der Tandem t: connect-App enthalten ist. Sie ist in vielen D-Apps von Drittanbietern wie mySugr enthalten.
Sie können sich nicht die Mühe machen, einen Bericht anzusehen? Das Dexcom-System kann Ihnen eine wöchentliche Aktualisierung Ihrer TIR senden, einschließlich eines Hinweises, wie sich diese gegenüber der Vorwoche geändert hat.
Apropos Berichte: Wie unterscheidet sich TIR vom ambulanten Glukoseprofil (AGP)? Das AGP ist ein Versuch eines Industriestandards für die Darstellung von CGM-Daten sowohl für Kliniker als auch für PWDs. In einem AGP-Bericht sind einige Informationen enthalten, darunter oben rechts ein TIR-Diagramm. TIR ist also ein wesentlicher Bestandteil von AGP und kein Ersatz dafür.
Warum PWDs TIR als „Game-Changer“ betrachten
Dr. Roy Beck, der Direktor der Stiftung des Jaeb Center for Health Research, sagt: „TIR scheint bei Menschen mit Diabetes mehr Resonanz zu finden als die mittlere Glukose oder die Zeit über dem Bereich.“
Er ist der Meinung, dass die Tatsache, dass TIR als Prozentsatz der Zeit ausgedrückt wird, die Daten „intuitiver verständlich“ macht als frühere Messungen der Blutzuckerkontrolle, und dass Menschen die positive Botschaft, dass die TIR zunimmt, eine gute Sache sind - anstatt damit zu kämpfen die jahrzehntealte Mission, ewig nach niedrigeren Zahlen zu suchen.
In der Zwischenzeit gefällt dem Anwalt und D-Technologie-Experten Brown die Art und Weise, wie TIR selbst eingesetzt werden kann. „Ich denke über TIR nach, um zu antworten:‚ Was wirkt bei meinem Diabetes? Was funktioniert nicht? Was soll geändert werden? Hat sich die Änderung, die ich gerade vorgenommen habe, tatsächlich ausgewirkt? "Da Sie die TIR über einen beliebigen Zeithorizont messen können, ist sie für die Beantwortung dieser Art von Fragen weitaus besser geeignet als A1C."
Kelly Kunik, Anwältin, Autorin und langfristige Typ-1-Anwältin für Diabetes, stimmt dem zu. Sie sagt: "TIR war ein Spielwechsler für mich." Sie verwendet eine schlauchlose Omnipod-Pumpe, ein Dexcom G6 CGM und eine Vielzahl unterstützender Datenverfolgungstechnologien, darunter Glooko und CLARITY. Sie forderte sich heraus, die ADA-Ziele von 70 Prozent TIR für 99 Tage nach einer Phase des langfristigen A1C-Kriechens zu erreichen. Zu Beginn der Herausforderung betrug ihre TIR in den letzten drei Monaten 57 Prozent.
Sie sagt, dass sie während der gesamten Herausforderung Hand in Hand mit ihrem medizinischen Team gearbeitet hat, Daten hochgeladen und Änderungen an ihren Pumpeneinstellungen vorgenommen hat. Am Anfang überprüfte Kunik ihre TIR "fast täglich" und verwendete die Daten, um das zu machen, was sie "Diät-Optimierungen" nennt.
Kunik sagt, dass sie während des Prozesses jede Verbesserung um einen Prozentpunkt "gefeiert" hat, aber darauf geachtet hat, sich nicht zu verprügeln, wenn sie eine Zeit hatte, in der sie sich nicht verbessert hat. Trotzdem gesteht sie, dass Tage außerhalb der Reichweite ärgerlich waren und dass sie manchmal sogar „regelrecht sauer“ war.
"Aber ich stellte fest, dass die Tage, an denen mein Blutzucker-Diagramm voll war, seltener auftraten", sagt Kunik. Ihre positive Einstellung half ihr, eine der größten potenziellen Landminen von TIR zu meiden: Sie konzentrierte sich auf die Peitsche, nicht auf die Karotte.
In einer in der Zeitschrift veröffentlichten Studie Klinischer Diabetes Im Frühjahr 2018 stellten die Forscher fest, dass „die Befragten tendenziell einen größeren Therapieerfolg bei der Verhinderung negativer Time-in-Range-Ergebnisse als bei der Bereitstellung positiver Time-in-Range-Ergebnisse wahrnahmen.“
Wie hat es für Kunik bei ihrem 99-Tage-Plan geklappt? Sie berichtete, dass sie sich durch die Konzentration auf TIR von 57 auf 84 Prozent verbesserte, wobei nur 1 Prozent in diesem TBR-Bereich lagen. Ihr altmodisches A1C fiel so weit ab, dass ihr Endokrinologe lächelte. Kunik sagt, dass es für sie viel einfacher ist, sich einen Tag auf TIR zu konzentrieren, als sich drei Monate lang auf ein gutes A1C zu konzentrieren.
Das zukünftige Goldstandard-Glukosemaß?
Wird TIR A1C in Zukunft tatsächlich ersetzen? Brown glaubt es und sagt: „Es sollte A1C ersetzen! Für mich ist die einzige Frage wann. ” In seinen Augen macht TIR "alles, was A1C macht" plus "all die anderen zusätzlichen fantastischen und äußerst wichtigen Metriken".
Er sieht jedoch einige Geschwindigkeitsschwankungen bei der weit verbreiteten Akzeptanz, wobei die größte der Mangel an „breitem CGM-Zugang für alle Menschen mit Diabetes“ ist, einschließlich Typ 1, Typ 2 und sogar Menschen mit Prädiabetes.
Kein CGM, kein TIR. Sie brauchen das erstere, um das letztere zu bekommen.
Andere Geschwindigkeitsschwankungen, die Brown sieht, sind der Bedarf an mehr klinischer Ausbildung und mehr Forschung. Er würde gerne Studien zur Gesundheitsökonomie von TIR sehen, in denen er sagt: "Wie viel spart die Verbesserung von TIR im Hinblick auf die Gesundheitskosten? Was sind die jährlichen Gesundheitskosten einer Person mit einer TIR von 60 Prozent gegenüber 70 Prozent? Wie viel sollte unser System für die X-prozentige Verbesserung der TIR bezahlen? “ Er fragt sich auch, welche TIR-Werte mit verbesserten langfristigen Gesundheitsergebnissen verbunden sind.
Wie COVID-19 Dinge verändert
Währenddessen erfordert der traditionelle A1C-Test entweder eine Blutabnahme in einem Labor oder einen Fingerstick-Test an einem klinischen Ort. In dieser Zeit von COVID-19, in der PWDs ein höheres Risiko für schwere Krankheiten haben, wenn sie sich mit dem Virus infizieren, zögern viele, für ihren vierteljährlichen A1C-Test an klinische Standorte zu kommen, und viele Ärzte zögern, ihre Diabetes-Patienten in die Medizin zu schicken auch Umgebungen.
Geben Sie TIR als "Zoom Meeting of Diabetes Control Tests" ein. CGM-Daten können sicher aus der Ferne hochgeladen werden, sodass sowohl PWDs als auch ihre medizinischen Teams berührungslos die Diabetes-Kontrolle messen können. So wie das Virus der Gesellschaft schnell viele Veränderungen aufgezwungen hat, kann es auch die Einführung von TIR gegenüber A1C beschleunigen.
Ein Tag nach dem anderen
Kunik, die nun sechs Monate von ihrer ursprünglichen 99-Tage-Herausforderung entfernt ist, konzentriert sich weiterhin auf TIR. Sie sagt, dass das „Gewicht des [Diabetes] -Wissens unglaublich schwer zu tragen ist“, TIR für sie jedoch „weniger überwältigend“ zu verarbeiten ist als andere Ansätze zur Diabetes-Kontrolle und dass es sich besser in ihr wirkliches Leben integriert.
"Ich nehme es einen Tag, eine tägliche TIR nach der anderen", sagt Kunik, "weil es für mich funktioniert."