Alan Arnfield suchte nicht nach Ruhm, erhielt jedoch große Aufmerksamkeit in der Presse, nachdem er kürzlich Teil einer Ankündigung des Weißen Hauses über große Änderungen der Preisobergrenzen für Medicare-Insulin war.
Der New Yorker im Hinterland mit Typ-2-Diabetes (T2D) antwortete lediglich auf eine E-Mail, in der er um einen Kommentar zu Medicare-Begünstigten gebeten wurde, die Schwierigkeiten hatten, sich Insulin zu leisten. Dies führte zu einem kurzen Video, das während eines Briefings von Präsident Donald Trump im Rosengarten am 26. Mai 2020 im Rahmen der Ankündigung einer neuen Insulin-Copay-Obergrenze von 35 USD für bestimmte Medicare-Pläne ab 2021 abgespielt wurde.
Dieser Schritt war sehr aufregend und bedeutete ein Ende der explodierenden Insulinpreise, die für viele Patienten zu einer Krise und sogar zu einigen Todesfällen geführt haben. Aber natürlich ist diese anfängliche Preisobergrenze auf eine bestimmte Gruppe von Senioren beschränkt.
"Für mich im Medicare-Teil-D-Verschreibungsplan führt dies zu Einsparungen", sagt der 68-jährige Arnfield. Aber er ist immer noch besorgt über seine beiden erwachsenen Söhne, die mit Typ-1-Diabetes (T1D) leben und natürlich nicht für das aktualisierte Medicare Part D Senior Savings Model in Frage kommen.
"Es geht uns gut und wir gehen nicht ohne Essen aus, aber es ist teuer und schwierig, meine Diabetes-Medikamente wie Insulin zu bezahlen. Aber ich habe Fragen und mache mir Sorgen um alle anderen, die nicht 65 Jahre alt sind. "
Es ist richtig, dass neue von Medicare verabschiedete Richtlinien dazu neigen, private Versicherungspläne zu beeinflussen, aber es ist noch nicht klar, ob oder wann dies in diesem Fall passieren kann.
Medicare-Deckungsstufen
Das komplexe Medicare-Deckungssystem kann für Uneingeweihte etwas verwirrend sein. Alles unter dem Dach der Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS), und es gibt mehrere Teile. Derjenige, der von dieser jüngsten Entwicklung der Medicare-Insulinkosten betroffen ist, ist der verschreibungspflichtige Teil D. Hier passt normalerweise Insulin hinein - obwohl Insulin auch unter Medicare Part B abgedeckt werden kann, der Diabetes-Geräte enthält, aber nur, wenn das Insulin abgedeckt wird in Verbindung mit der Verwendung einer Insulinpumpe.
Was Patienten im Rahmen von Medicare Teil D bezahlen, hängt von ihrem jeweiligen Plan ab. Viele haben zusätzliche Zweitversicherungspläne, die sich auf die Gesamtkosten auswirken, für die sie verantwortlich sind. Im Wesentlichen gibt es in Teil D vier Hauptphasen:
- Vorab-Selbstbehalt: Vor Erfüllung des jährlichen Selbstbehalts zahlt ein Medicare-Begünstigter 100 Prozent.
- Erstversicherung: Nach Erfüllung des Selbstbehalts leistet ein Patient in der Regel eine einfache Zuzahlung pro Medikament oder Dienstleistung.
- Das sogenannte Donut-Loch (auch bekannt als Deckungslücke): Wenn ein Patient eine bestimmte Schwelle für die gesamten Arzneimittelkosten erreicht (4.020 USD im Jahr 2020), wird er bis zum Erreichen der nächsten Stufe für 25 Prozent des Medikamentenpreises verantwortlich. Wenn beispielsweise eine Flasche Insulin 300 US-Dollar kostet und Sie in der ersten Deckungsperiode die 20 US-Dollar Ihres Plans bezahlen, sind Sie für die Zahlung von 75 US-Dollar während der Donut-Hole-Periode verantwortlich.
- Katastrophal: Wenn eine höhere Grenze erreicht ist, verlässt ein Patient das Donut-Loch in eine sogenannte „Katastrophenversicherung“, in der verschreibungspflichtige Medikamente zu 100 Prozent abgedeckt sind. Die meisten Patienten erreichen diesen Punkt im Allgemeinen später im Jahr.
Wichtig ist, dass diese neue Obergrenze von 35 US-Dollar für Medicare alle diese Deckungsstufen betrifft, was bedeutet, dass Patienten nicht zuerst den hohen Selbstbehalt oder die häufig höheren Kosten zahlen müssen, die während der „Donut-Hole“ -Stufe anfallen.
Dieses Diagramm von CMS gliedert es gut auf:
Bild über CMS.govNach CMS-Schätzungen könnten Medicare-Begünstigte, die Insulin verwenden und sich einem der teilnehmenden Pläne anschließen, eine durchschnittliche Einsparung von 446 USD pro Jahr oder 66 Prozent aus eigener Tasche erzielen.
Eine kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichte neue Studie über die durchschnittlichen Insulinkosten aus eigener Tasche pro Jahr zeigt, dass Medicare-Begünstigte das Potenzial haben, noch mehr zu sparen.
Diese neue Datenanalyse zeigt, dass Medicare-Begünstigte nach einem „typischen“ Teil-D-Verschreibungsplan im Jahr 2019 1.140 USD für das Jahr zahlten. Im Vergleich dazu werden die Medicare-Begünstigten nach dem neuen Modell ab 2021 voraussichtlich nicht mehr als 420 US-Dollar an jährlichen Auslagenkosten für Insulin zahlen - eine Einsparung von über 700 US-Dollar pro Jahr nur für Insulin allein.
Wie bekomme ich diese neuen Medicare-Einsparungen?
Dies ist der wichtige Teil: Diese Einsparungen werden nicht automatisch erzielt, sondern sind optional. Patienten müssen also aufpassen und sich aktiv anmelden.
Die Benutzer müssen sich für einen der neuen „erweiterten“ Pläne entscheiden, um Einsparungen zu erzielen, unabhängig davon, ob es sich um einen eigenständigen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente oder einen Medicare Advantage-Plan mit optionaler Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente handelt. Die Einsparungen bei den Insulinkosten sind nicht in den „Basisplänen“ von Medicare enthalten, die normalerweise nicht die beste Deckung oder die besten Einsparungsangebote für Rezepte enthalten, aber eine niedrigere Prämie aufweisen.
Zum Zeitpunkt der Ankündigung am 26. Mai hatten sich insgesamt 88 Versicherer bereit erklärt, mit insgesamt 1.750 verschiedenen Optionen für den Arzneimittelversicherungsplan teilzunehmen.
CMS plant, ab September 2020 detailliertere Informationen zu Prämien und Kosten für diese spezifischen Medicare-Pläne mit endgültigen Informationen zum Einsparungsmodell zu veröffentlichen.
Die Begünstigten können sich während des offenen Registrierungszeitraums von Medicare vom 15. Oktober 2020 bis zum 7. Dezember 2020 anmelden. Die Teil-D-Deckung in diesen Plänen beginnt am 1. Januar 2021.
Wer bezahlt was?
Wer nimmt die Lücke, um diese reduzierten Preise zu decken? Wir haben uns bemüht, das Problem zu lösen:
Derzeit können Teil-D-Plan-Sponsoren (die Organisationen, die Medicare-Deckungspläne anbieten) verschreibungspflichtige Medikamente zu geringeren Kostenbeteiligungen während der Donut-Hole-Deckungslücke anbieten. Die Sponsoren müssen jedoch die Kosten übernehmen, die normalerweise von Pharmaunternehmen getragen werden. Oft werden diese Kosten in Form höherer Prämien an die Medicare-Begünstigten (die Patienten) weitergegeben.
Diese neue Richtlinie enthält zwei wesentliche Änderungen:
- Pharmaunternehmen - insbesondere Eli Lilly, Novo Nordisk und Sanofi als teilnehmende Insulinhersteller - können weiterhin ihren vollen Deckungslückenrabatt für Produkte zahlen, selbst wenn ein Teil-D-Plan eine geringere Kostenteilung bietet.
- Teil-D-Pläne sind erforderlich, um die Insulinkosten für die monatliche Versorgung auf 35 USD zu begrenzen, indem die Herstellerrabatte angewendet werden.
Da sich die Kostenbelastung auf die Hersteller verlagert, werden sie laut CMS in den fünf Jahren dieses freiwilligen Modells schätzungsweise 250 Millionen US-Dollar zusätzlich zahlen. Nach diesem Fünfjahreszeitraum ab 2021 ist unklar, was als nächstes passiert, aber CMS wird wahrscheinlich erneut prüfen, ob diese Richtlinie fortgesetzt oder Änderungen vorgenommen werden sollen.
Tracey Brown, CEO der American Diabetes Association, nahm Ende Mai an der Ankündigung des Präsidenten teil, lobte diese Bemühungen und stellte fest, dass dies ein wichtiger erster Schritt ist, aber noch mehr getan werden muss.
"Dies ist ein wichtiger Anfang", sagte sie. „In dieser Zeit des nationalen Notstands aufgrund von COVID-19 fordern wir die politischen Entscheidungsträger auf Landes- und Bundesebene auf, die Kostenteilung für Insulin und andere Medikamente auszusetzen. Niemand, der Medikamente benötigt, sollte in dieser beispiellosen Krise der öffentlichen Gesundheit und der Wirtschaft gezwungen sein, darauf zu verzichten. “
Einschränkungen und Konsequenzen
Medicare deckt rund 46 Millionen Menschen oder 15 Prozent der US-Bevölkerung ab. CMS weist darauf hin, dass jeder Dritte an Diabetes leidet und mehr als 3,3 Millionen Medicare-Begünstigte mindestens eine Insulinsorte verwenden.
Wie bereits erwähnt, ist dieses neue Modell nur für eine kleine Anzahl dieser Gesamtbegünstigten bestimmt. Obwohl dieses neue Angebot von 35 US-Dollar Insulin für einige Leute großartig ist, gibt es eine Reihe von Einschränkungen, die berücksichtigt werden müssen.
Erstens könnten die Begünstigten mit höheren Medicare-Prämien konfrontiert sein. Laut CMS könnten dadurch die erhöhten Planprämien steigen, aber das liegt bei jedem Plan-Sponsor. Bei erweiterten eigenständigen Plänen sind die Prämien bereits fast doppelt so hoch wie bei den Basisplänen - 57 USD monatlich gegenüber 31 USD monatlich. Wenn dies anhält oder zunimmt, könnte dies einen Teil der Insulinkosteneinsparungen hier ausgleichen.
Darüber hinaus weist diese Analyse der Kaiser Family Foundation darauf hin, dass das neue Insulinzahlungsmodell nicht für Medicare-Begünstigte verfügbar ist, die bereits Subventionen mit niedrigem Einkommen erhalten, was die Mehrheit derjenigen darstellt, die ihre erweiterten Pläne haben.
Es ist auch wichtig darauf hinzuweisen, dass dieses neue Modell das Problem des „nicht-medizinischen Wechsels“ nicht behandelt, bei dem Pläne ihre Mitglieder im Wesentlichen dazu zwingen, bestimmte Medikamentenmarken aus geschäftlichen Gründen zu verwenden. Erste Informationen zu diesem Pay-Cap-Modell in Höhe von 35 US-Dollar weisen darauf hin, dass keine teilnehmenden Pläne erforderlich sind, um Medicare-Begünstigten eine Auswahl an Insulinen anzubieten. Dies bedeutet, dass Patienten gezwungen sein könnten, Insuline zu wechseln, um die Preisobergrenze zu erhalten, oder höhere Kosten erleiden könnten, wenn sie ein anderes Insulin einnehmen.
Diese neue Richtlinie richtet sich auch an Personen ab 65 Jahren. Medicare macht einen kleinen Teil des Gesamtbildes aus. Es gibt viel mehr Menschen, die nicht auf Medicare sind und Schwierigkeiten haben, sich Insulin zu leisten.
Das Wasser testen
Beachten Sie, dass dies in gewissem Sinne ein Pilotprogramm ist. CMS wird prüfen, wie dies ab 2021 funktioniert, und feststellen, ob im Laufe der Zeit Änderungen erforderlich sind.
CMS-Administrator Seema Verma sagte während der Ankündigung auch: "Wenn es gut geht, werden wir dies auf andere Medikamente ausweiten. Wir beginnen mit Insulin, aber je nach Fortschritt werden wir in Betracht ziehen, Herstellern und Plänen mit anderen Arzneimitteln diese Flexibilität anzubieten, abhängig von den Ergebnissen. Wir glauben, dass dies eine Grundlage und eine Plattform schafft, um Probleme zu beheben, einige der Probleme, die wir in den Teil-D-Plänen haben. “
Die gute Nachricht ist, dass private Versicherer möglicherweise nachziehen, wenn Medicare beschließt, mit diesem kostengünstigen Insulin fortzufahren.
Die Geschichte eines Mannes: Erwartungen und Sorgen
Arnfield, der seit einem Jahrzehnt mit Typ-2-Diabetes lebt, ist optimistisch, dass das neue Senior Savings Model für ihn zu Kosteneinsparungen führen wird.
Alan ArnfieldIn der Regel überprüft er seinen Glukosespiegel einige Male am Tag mit einem Fingerstick-Test anstelle eines kontinuierlichen Glukosemonitors (CGM) und bezeichnet sich selbst als sehr insulinresistent. Er nimmt drei verschiedene Diabetes-Medikamente ein: das Insulin Humalog zu den Mahlzeiten, das langwirksame Insulin Toujeo sowie das orale T2D-Medikament Ozempic. Letzteres ist mit 195 US-Dollar pro Monat am teuersten, während die Insuline nach seinem derzeitigen Plan fast 100 US-Dollar pro Monat betragen können.
All dies kommt zu seinem Standard-Selbstbehalt von 435 USD sowie der monatlichen Prämie von 89 USD hinzu, die er für seinen Medicare-Plan zahlt.
Die Hälfte der monatlichen Medikamentenkosten von 400 US-Dollar zu halbieren, wäre eine bedeutende Hilfe für seine Familie, ganz zu schweigen davon, dass er den üblichen Selbstbehalt, der normalerweise mit Insulin verbunden ist, umgehen kann, sagt Arnfield.
"Es ist schwierig", sagt er, insbesondere wenn es um die Lücke bei der Abdeckung von Donutlöchern geht, die höhere Kosten verursacht.
Er ist auch kein Unbekannter für Diabetes jenseits seiner eigenen T2D, da seine beiden Söhne beide mit Typ-1-Diabetes leben: Sein ältester, jetzt 44, und sein jüngster, jetzt 19, wurden beide als Kinder diagnostiziert. Letzterer, der sich gerade in seinem ersten Studienjahr befindet, ist bei Medicaid und Arnfield macht sich Sorgen um ihn, als er die Hochschulbildung durchläuft und in die Post-College-Belegschaft eintritt, wo er gezwungen sein wird, exorbitante Kosten für Insulin zu zahlen.
Der 68-jährige Arnfield arbeitete drei Jahrzehnte für IBM, bevor er 2015 in den Ruhestand ging und mit seiner Frau im Bundesstaat New York eine neue Karriere im Immobilienmaklergeschäft begann. Während sie versuchen, ihr Einkommen so stabil wie möglich zu halten, ist der Immobilienmarkt unvorhersehbar.
"Wir arbeiten hart, aber es ist ungewiss. Mit meinen teuren Rezepten frage ich mich, wie lange ich mit meinen Immobilien mithalten kann. Ich arbeite jetzt 8 Stunden am Tag und kann nicht langsamer werden, obwohl ich es irgendwann gerne möchte. Ich mache mir Sorgen darüber, wie lange ich in diesem Tempo mithalten und mir trotzdem alles leisten kann. “
In Bezug auf die Ankündigung des Weißen Hauses sagte Arnfield, er habe eine E-Mail von der Association of Mature American Citizens (AMAC) erhalten, in der die Mitglieder nach Geschichten über Diabeteskosten und Insulinpreise gefragt wurden. Er antwortete und rekrutierte seinen T1D-Techie-Sohn, um ihm bei der Aufnahme eines 30-Sekunden-Videos zu helfen.
Er schickte das mit und dachte nicht viel mehr darüber nach - bis er hörte, dass das Weiße Haus sein Video mochte und es in der kommenden Ankündigung veröffentlichen wollte. Arnfield genoss es, seine "30 Sekunden Ruhm" live zu sehen und lacht darüber, wie er danach Nachrichten und Anrufe von Leuten aus dem amerikanischen Unternehmen erhielt, mit denen er in seinen Jahren nicht gesprochen hatte.
Seit der Ankündigung sagte Arnfield, er habe vom Weißen Haus oder CMS nichts mehr darüber gehört, was in Zukunft zu erwarten sei. All dies wird ihn sicherlich dazu bringen, seine Medicare-Planoptionen noch genauer als gewöhnlich zu studieren, sobald die offene Einschreibung im späteren Jahr 2020 beginnt.
Trotz dieser neuen Politik für billigeres Insulin bleibt er besorgt über die unbeantworteten Fragen: Wie werden die Prämien beeinflusst? Und werden Nicht-Medicare-Leute infolgedessen höhere Insulinpreise sehen?
"Sicher, das bedeutet für mich Einsparungen, aber es ist spezifisch für Teil D ... es gibt eine ganze Reihe von Menschen, die nicht 65 Jahre alt sind, sich aber in einer verzweifelten Notlage befinden", sagte er. "Ich mache mir Sorgen um alle, einschließlich meines Sohnes, der Typ 1 im College ist.Was ist mit denen? Das können wir nicht aus den Augen verlieren. "
Auswirkungen auf den Markt
Diejenigen, die an vorderster Front Medicare-Versicherungspläne an Begünstigte verkaufen, sagen, dass die neue Obergrenze von 35 US-Dollar trotz ihrer Einschränkungen hilfreich sein wird.
Der gemeinnützige SCAN-Gesundheitsplan, der sich auf Senioren konzentriert und einer der größten Medicare Advantage-Pläne des Landes ist, besagt, dass dieses neue Modell ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung ist, um niedrigere Preise für verschreibungspflichtige Medikamente und Auslagenkosten für zu senken die 65 und älter. Laut Sharon Jhawar, Chief Pharmacy Officer von SCAN, leiden fast 10 Prozent der Mitglieder der Organisation an Diabetes und nehmen Insulin. Da CMS weitere Details zu erweiterten Plänen beschreibt, plant SCAN, diese entsprechend zu vermarkten und Details für diejenigen zu teilen, die interessiert sein könnten.
Laut Dea Belazi, President und CEO des National Speciality Pharmacy Benefit Managers (PBM) AscellaHealth, der kommerzielle, Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen anbietet, wird dies für einige Personen eine wertvolle neue Wahl sein, um Geld zu sparen.
"Es besteht das Potenzial, dass sich diese zusätzlichen Kosten für die Pläne in höheren Prämien niederschlagen. Aufgrund der Art des Nutzens dürften die anfänglichen Prämien für diese Pläne für 2021 jedoch wettbewerbsfähig sein", sagte Belazi. "Das Potenzial liegt in einem verbesserten Diabetes-Management und einer verbesserten Erschwinglichkeit und einem verbesserten Zugang zu Insulin, um die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung des Leistungsempfängers und die nachfolgenden Prämien zu senken."
Nebendrama und Kritik
Diese Ankündigung entging jedoch angesichts der Zeit, in der wir leben, nicht den Augen und der Kritik.
Für den Anfang sehen einige dies als ein politisches Manöver von Präsident Trump an, das darauf abzielt, die Abstimmung vor den bevorstehenden Präsidentschaftswahlen 2020 zu fördern.
Und dann ist da noch die Fehlinformation, die Trump mit seinem bizarren Kommentar propagierte: "Ich benutze kein Insulin. Sollte ich sein? Huh? Ich habe niemals darüber nachgedacht." Es gibt keine Hinweise darauf, dass er von Diabetes betroffen ist oder jemals die Einnahme von Insulin in Betracht ziehen müsste, was für diejenigen, die es nicht benötigen, tödlich sein kann.
Im Grunde hat er die Bedeutung dieses lebenserhaltenden Medikaments herabgesetzt, so dass es für gesundheitsbewusste Menschen wie eine weitere Wahl des Lebensstils klingt, wie die Entscheidung, ein Vitamin einzunehmen. Dies trägt möglicherweise zu dem Stigma und der Verwirrung bei, die weltweit über Diabetes bestehen.
Diese Randbedingungen sind unglücklich, da dies auf der Basisebene ein Meilenstein für Menschen mit Diabetes ist: Diese Änderung der Medicare-Richtlinien zur Insulinpreisgestaltung ist ein großer Schritt in die richtige Richtung.